What is the appropriate treatment for a patient with a Holter monitor showing 9617 ventricular ectopic beats, including three couplets and 478 episodes of ventricular trigeminy, with a blood pressure of 117/87 mmHg and a heart rate of 66 bpm?

Ravi beetablokaatoriga või kaalu kateetri ablatsioon

Kuna tegemist on sagedaste ventrikulaarsete ekstrasüstoolidega (9617 lööki päevas) koos kuplettide ja trigemiiniatega, soovitan alustada beetablokaatoriga, eriti kui patsiendil on sümptomid, või kaaluda otse kateetri ablatsiooni kui sümptomid on väljendunud ja ravimresistentsed.

Ravi algoritm

1. Esmane hindamine ja stratifikatsioon

Enne ravi alustamist on kriitilise tähtsusega:

• Struktuursete südamehaiguste välistamine (ehhokardiograafia südame funktsiooni hindamiseks)
• Sümptomite hindamine (palpitatsioonid, pearinglus, sünkoop, väsimus)
• Ektoopiast põhjustatud kardiomüopaatia risk - üle 10-15% PVC koormusega võib tekkida vasaku vatsakese düsfunktsioon

2. Ravi valikud sõltuvalt kliinilisest pildist

Kui patsient on asümptomaatiline ja südame funktsioon normaalne:

• Jälgimine ilma ravita on vastuvõetav
• Korduvad ehhokardiograafiad südame funktsiooni jälgimiseks

Kui patsient on sümptomaatiline või PVC koormust >10-15%:

Esimese valiku ravi:

• Beetablokaatorid on esmane ravivalik idiopaatiliste ventrikulaarsete arütmiate korral 1
• Need on eriti efektiivsed kui ektoopiatel on katehholamiinidest sõltuv mehhanism
• Sotalool näitas ESVEM uuringus paremat efektiivsust võrreldes teiste naatriumi kanali blokaatoritega (35% vs 15% efektiivsus) 2

Alternatiivne farmakoteraapia:

• Propafenoon võib vähendada ventrikulaarseid ekstrasüstoole kuni 86% 3
• Amiodaroon on efektiivne, kuid kõrvalmõjude tõttu reserveeritud raskematele juhtudele 4

3. Kateetri ablatsioon - millal kaaluda?

Kateetri ablatsioon on eelistatud ravi kui 5, 1:

• Patsient on ravimresistentne (ebaõnnestunud 2-3 antiarütmikumi)
• Väljendunud sümptomid mis mõjutavad elukvaliteeti
• Ektoopiast põhjustatud kardiomüopaatia (EF langus)
• Patsient eelistab kuratiivset lähenemist

Ablatsiooni edukus:

• 90-95% edukus monomorfsete PVC-de korral 5
• Eriti efektiivne kui fookus on parema vatsakese väljavoolus (RVOT) - 9/10 patsiendil teie viidatud uuringus 5
• Rekurents on harv (0-2 lööki/tund järelkontrollis) 5

Teie patsiendi spetsiifiline analüüs

Teie patsiendil:

• 9617 PVC/päevas = ~6-7 lööki minutis = ~10-15% kogu südame löökidest
• 3 kupletti + 478 trigemiiniat = kompleksne ektoopiline aktiivsus
• Normaalne vererõhk ja pulss = hemodünaamiliselt stabiilne

See PVC koormust on piisavalt kõrge, et põhjustada kardiomüopaatiat pikaajalises perspektiivis 1.

Praktiline soovitus

1. Alusta beetablokaatoriga (metoprolool, bisoprolool või sotalool kui QT normaalne)
2. Telli ehhokardiograafia südame funktsiooni hindamiseks
3. Kui 2-3 kuu pärast sümptomid püsivad või PVC koormust >10% → suuna elektrofüsioloogilisele uuringule ja ablatsiooni kaalumiseks
4. Kui tekib EF langus → ablatsiooni tuleks kaaluda esmavaliku ravina

Olulised hoiatused

• Ära kasuta IC klassi antiarütmikume (flekaiiniid, propafenoon) enne struktuursete südamehaiguste välistamist
• Jälgi QT intervalli kui kasutad sotalool
• Ablatsiooni risk on madal (<1% tüsistusi) kogenud keskustes, kuid see peaks olema tehtud spetsialiseeritud keskuses 5
• Trigemiinia muster viitab sageli RVOT päritolule, mis on hästi ableeritav 5, 1