Terapia Antitrombótica para Síndrome Coronario Agudo
Para un paciente con síndrome coronario agudo, debes prescribir terapia antitrombótica dual: aspirina más un inhibidor P2Y12 (preferiblemente ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel) combinado con anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudin o fondaparinux según el contexto clínico). 1, 2
Terapia Antiplaquetaria Dual (TAPT)
Régimen Estándar
- Aspirina + Ticagrelor o Prasugrel es la combinación preferida sobre clopidogrel en pacientes con SCA que van a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) 2
- Duración mínima: 12 meses como estrategia predeterminada en pacientes sin alto riesgo de sangrado 2
Consideraciones Especiales
- En pacientes con SCA sin elevación del ST programados para estrategia invasiva con angiografía >24 horas después, puedes considerar tratamiento anticipado con clopidogrel o ticagrelor 2
- Si el paciente tiene contraindicaciones para inhibidores P2Y12 de tercera generación o alto riesgo de sangrado, usa clopidogrel como alternativa 3
Anticoagulación Parenteral
Debes mantener anticoagulación parenteral hasta la revascularización (ICP o cirugía de revascularización coronaria), ya que la suspensión prematura aumenta el riesgo de reinfarto en las primeras 4-8 horas 1
Opciones de Anticoagulación (elige según contexto):
Heparina No Fraccionada (HNF):
- Dosis inicial: 60 UI/kg (máximo 4000 UI) en bolo, seguido de infusión 12 UI/kg/h (máximo 1000 UI/h)
- Ajustar para mantener aPTT 60-80 segundos
- Para ICP: 70-100 U/kg en bolo para ACT objetivo 250-300 segundos 1
Enoxaparina:
- 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas
- Reducir a 1 mg/kg/día si depuración de creatinina <30 mL/min
- Para ICP: si última dosis fue 8-12 horas antes, dar 0.3 mg IV adicional 1
- Ventaja: Ligeramente superior a HNF en eficacia antiisquémica 1, 4
Bivalirudin:
- Para ICP: 0.75 mg/kg en bolo, seguido de 1.75 mg/kg/h durante el procedimiento
- Infusión post-ICP: 1.75 mg/kg/h por 2-4 horas
- Reducir infusión a 1 mg/kg/h si depuración de creatinina <30 mL/min 1
- Ventaja: Reduce complicaciones hemorrágicas comparado con HNF más inhibidores GP IIb/IIIa 3
Fondaparinux:
- 2.5 mg subcutáneo diario
- Contraindicado si depuración de creatinina <30 mL/min
- NO usar para ICP por riesgo de trombosis del catéter 1
- Ventaja: Reduce sangrado mayor comparado con enoxaparina en el estudio OASIS-5 1
Estrategias para Reducir Riesgo de Sangrado
Si tu paciente tiene alto riesgo hemorrágico pero ha tolerado TAPT, considera estas opciones 2:
- Inhibidor de bomba de protones si hay riesgo de sangrado gastrointestinal
- Monoterapia con ticagrelor 1 mes después de ICP (si toleró TAPT con ticagrelor)
- Suspender aspirina 1-4 semanas post-ICP y continuar solo inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) si requiere anticoagulación oral a largo plazo
Advertencias Críticas
- No suspendas prematuramente la anticoagulación antes de la revascularización: existe un rebote trombótico con mayor riesgo de reinfarto 1
- Fondaparinux aumenta trombosis del catéter guía (0.9% vs 0.3% con enoxaparina), por lo que está contraindicado como soporte para ICP 1
- Evalúa función renal antes de elegir anticoagulante: enoxaparina y fondaparinux requieren ajuste o están contraindicados con depuración <30 mL/min 1
- Los metaanálisis no muestran superioridad clara de heparinas de bajo peso molecular sobre HNF en términos de muerte o infarto (2.2% vs 2.3%) 1