What is the recommended first‑line treatment regimen for an adult patient with Helicobacter pylori infection who has not received prior therapy?

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Tratamento de Primeira Linha para Helicobacter pylori

A terapia quádrupla com bismuto (IBP + bismuto + metronidazol + tetraciclina) por 14 dias é o tratamento de primeira linha preferencial para pacientes adultos virgens de tratamento com H. pylori quando a suscetibilidade aos antibióticos é desconhecida. 1, 2

Regimes Recomendados de Primeira Linha

Todos os três principais consensos internacionais (Toronto, Maastricht V/Florence, e ACG) concordam que o objetivo é erradicar na primeira tentativa, evitando retratamento e impacto negativo na microbiota intestinal 1.

Opções Principais:

1. Terapia Quádrupla com Bismuto (PBMT) - PREFERENCIAL:

  • IBP 2x/dia
  • Bismuto 4x/dia
  • Metronidazol 400-500 mg 3-4x/dia
  • Tetraciclina 500 mg 4x/dia
  • Duração: 14 dias 1

Esta é favorecida porque:

  • Evita uso excessivo de antibióticos
  • Mantém eficácia aceitável mesmo com resistência in vitro ao metronidazol
  • Particularmente indicada em áreas com alta resistência dupla (claritromicina + metronidazol) 1

2. Terapia Quádrupla Concomitante Sem Bismuto (PAMC):

  • IBP 2x/dia
  • Amoxicilina 1000 mg 2x/dia
  • Metronidazol 500 mg 2x/dia
  • Claritromicina 500 mg 2x/dia
  • Duração: 14 dias 1

Apropriada quando bismuto não está disponível em áreas de alta resistência à claritromicina 1.

3. Terapia Tripla com Rifabutina (alternativa mais recente):

  • IBP 2x/dia
  • Amoxicilina 1000 mg 2x/dia
  • Rifabutina 150 mg 2x/dia
  • Duração: 14 dias 2

Recomendada como alternativa empírica adequada em pacientes sem alergia à penicilina pela diretriz ACG 2024 2.

Regimes NÃO Recomendados como Primeira Linha

Terapia Tripla Clássica (IBP + Claritromicina + Amoxicilina):

  • RESTRITA por todos os consensos 1
  • Só deve ser usada em áreas com resistência à claritromicina comprovadamente baixa (<15%)
  • O declínio no sucesso desde os anos 1990 (de 90% para taxas muito menores) deve-se ao aumento da resistência à claritromicina 1

Levofloxacino:

  • NÃO é opção de primeira linha para a maioria dos pacientes 1
  • Todos os consensos concordam que deve ser evitado como primeira linha devido à rápida aquisição de resistência 1

Duração do Tratamento

Todos os tratamentos de primeira linha devem ser administrados por 14 dias 1, 3. O consenso de Toronto conclui que há evidência suficiente de maior sucesso com 14 dias versus durações menores, baseado no conceito de que a melhor abordagem é ter sucesso na primeira tentativa 1, 3.

Considerações Especiais

Alergia à Penicilina:

  • Em áreas de baixa resistência à claritromicina: IBP + claritromicina + metronidazol
  • Em áreas de alta resistência à claritromicina: terapia quádrupla com bismuto (preferencial) 4

Análise de Custo-Efetividade:

Evidência recente de 2026 confirma que a terapia quádrupla com bismuto é custo-efetiva como tratamento de primeira linha, com rifabutina tripla sendo alternativa custo-efetiva 5.

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não usar terapia tripla clássica empiricamente - a resistência à claritromicina agora excede 30% nos EUA 6
  • Não encurtar a duração para 7-10 dias - 14 dias é o padrão atual para maximizar erradicação
  • Não usar levofloxacino como primeira linha - reservar para terapia de resgate
  • Não prescrever claritromicina em pacientes com exposição prévia a macrolídeos 7

Confirmação de Erradicação

Teste de ureia respiratória ou teste de antígeno fecal monoclonal validado devem ser realizados pelo menos 4 semanas após o término do tratamento para confirmar erradicação 4. Sorologia não tem papel nesta confirmação 4.

References

2
Research

ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

The American journal of gastroenterology, 2024

7
Research

ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

The American journal of gastroenterology, 2017

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