How should a patient with tonsillitis who has not responded to amoxicillin‑clavulanate be managed?

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Manejo da Amigdalite sem Resposta à Amoxicilina-Clavulanato

Em pacientes com amigdalite que não melhoram com amoxicilina-clavulanato, você deve primeiro determinar se está lidando com uma falha terapêutica verdadeira ou com um portador crônico de estreptococos tendo uma infecção viral intercorrente, e então considerar clindamicina como antibiótico de segunda linha ou avaliar critérios para amigdalectomia em casos recorrentes.

Avaliação Inicial: Falha Terapêutica vs. Estado de Portador

Antes de trocar antibióticos, é crucial diferenciar:

  • Falha terapêutica verdadeira: Sintomas persistentes após curso completo de antibiótico com características bacterianas (febre ≥38.3°C, exsudato tonsilar, adenopatia cervical, teste positivo para estreptococo do grupo A)
  • Portador crônico com infecção viral: Paciente que apresenta múltiplos episódios, mas com características mais virais (coriza, tosse, conjuntivite, rouquidão) 1

A maioria dos portadores crônicos não requer terapia antimicrobiana adicional, pois têm baixo risco de disseminar a infecção ou desenvolver complicações 1.

Opções de Tratamento para Falha Verdadeira

Antibióticos de Segunda Linha

Quando há falha documentada da amoxicilina-clavulanato, as evidências suportam:

Clindamicina é a opção mais robusta:

  • Dose: 20-30 mg/kg/dia dividida em 3 doses (máximo 300 mg/dose) por 10 dias 1
  • Demonstrou superioridade sobre penicilina tanto na erradicação microbiológica quanto na prevenção de episódios futuros 2, 3
  • Eficaz contra bactérias produtoras de beta-lactamase que podem "proteger" o estreptococo do grupo A 3

Alternativas incluem:

  • Cefpodoxima: 200 mg duas vezes ao dia por 5 dias (adultos) - mostrou eficácia comparável 4, 2
  • Levofloxacino: 500 mg uma vez ao dia por 5 dias (adultos) - eficácia similar, mas com taxa de cura ligeiramente reduzida no dia 5 4

Armadilha Importante

Não confunda resistência clínica com resistência microbiológica. O estreptococo do grupo A permanece sempre sensível à penicilina in vitro 3. A falha ocorre por:

  • Bactérias produtoras de beta-lactamase que inativam o antibiótico (presentes em >75% das amígdalas infectadas recorrentemente) 3
  • Internalização intracelular do estreptococo 3
  • Falta de aderência ao tratamento 5
  • Estado de portador com infecção viral sobreposta 1

Quando Considerar Amigdalectomia

Se o paciente apresenta episódios recorrentes documentados, avalie os critérios da Academia Americana de Otorrinolaringologia 6:

Critérios para considerar amigdalectomia:

  • ≥7 episódios no último ano, OU
  • ≥5 episódios/ano nos últimos 2 anos, OU
  • ≥3 episódios/ano nos últimos 3 anos

Cada episódio deve ter documentação de:

  • Temperatura ≥38.3°C, E
  • Adenopatia cervical, OU exsudato tonsilar, OU teste positivo para estreptococo do grupo A 6

Fatores modificadores que favorecem cirurgia mesmo sem critérios completos 6:

  • Múltiplas alergias/intolerâncias a antibióticos
  • Síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite)
  • História de >1 abscesso peritonsilar
  • História pessoal ou familiar de febre reumática

Tratamento de Portadores Crônicos (Situações Especiais)

A erradicação do estado de portador só é indicada em circunstâncias específicas 1:

  • Surto comunitário de febre reumática ou infecções invasivas por estreptococo
  • História pessoal ou familiar de febre reumática
  • Ansiedade familiar excessiva
  • Amigdalectomia sendo considerada apenas pelo estado de portador

Regimes para erradicação de portador 1:

  • Clindamicina: 20-30 mg/kg/dia em 3 doses por 10 dias (máximo 300 mg/dose) - recomendação forte
  • Amoxicilina-clavulanato: 40 mg/kg/dia de amoxicilina em 3 doses por 10 dias (máximo 2000 mg/dia) - recomendação forte

Algoritmo de Decisão Prática

  1. Confirme que o curso completo foi tomado corretamente - não-aderência é comum 5

  2. Avalie características clínicas atuais:

    • Febre alta + exsudato + adenopatia = provável falha bacteriana → troque para clindamicina
    • Sintomas virais (coriza, tosse) = provável portador com vírus → observação expectante

  3. Se falha bacteriana confirmada:

    • Prescreva clindamicina 20-30 mg/kg/dia por 10 dias
    • Considere cefpodoxima como alternativa se houver intolerância

  4. Documente todos os episódios para avaliar critérios de amigdalectomia 6

  5. Se episódios recorrentes frequentes (≥7/ano), encaminhe para otorrinolaringologia

Considerações de Segurança

  • Monitore diarreia severa ou sanguinolenta (pode ocorrer até 2 meses após antibióticos) 5
  • Clindamicina tem perfil de segurança aceitável com poucos efeitos adversos autolimitados 4, 2
  • Evite fluoroquinolonas (levofloxacino) como primeira escolha em crianças devido a preocupações com toxicidade articular

A evidência mais recente e de maior qualidade 2 demonstra que clindamicina e amoxicilina-clavulanato são superiores à penicilina em casos recorrentes, com clindamicina sendo particularmente eficaz na erradicação de bactérias produtoras de beta-lactamase.

References

2
Research

Antibiotics for recurrent acute pharyngo-tonsillitis: systematic review.

European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2018

6
Guideline

clinical practice guideline: tonsillectomy in children (update).

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2019

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