A patient has a platelet count of 14 ×10⁹/L, a non‑red throat, petechial‑type scratch marks and bruises, and a temperature of 37.2 °C. What is the most likely diagnosis?

Наиболее вероятный диагноз: Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

У пациента с тромбоцитами 14×10⁹/л, петехиями, синяками и субфебрильной температурой наиболее вероятна иммунная тромбоцитопения (ИТП), особенно при отсутствии признаков системного заболевания.

Обоснование диагноза

При изолированной тромбоцитопении без признаков системного заболевания наиболее частыми причинами являются ИТП или лекарственная тромбоцитопения 1, 2. Клиническая картина вашего пациента типична для ИТП:

• Критически низкий уровень тромбоцитов (14×10⁹/л) — при таком уровне высок риск серьезных кровотечений 1
• Кожные проявления — петехии (следы расчесов) и экхимозы (синяки) характерны для тромбоцитов 20-50×10⁹/л и ниже 1, 2
• Отсутствие воспаления горла — исключает острую инфекцию как первичную причину
• Субфебрильная температура (37.2°C) — может быть при ИТП, но не указывает на тяжелую системную инфекцию

Алгоритм действий

Немедленная оценка риска

При тромбоцитах <20×10⁹/л необходимо:

1. Оценить активное кровотечение — слизистые оболочки полости рта, носовое кровотечение, гематурия, желудочно-кишечное кровотечение
2. Исключить неотложные состояния, требующие экстренной госпитализации 3:
   • Тромботическая микроангиопатия (ТМА)
   • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (если получал гепарин)
   • ДВС-синдром
   • HELLP-синдром (если беременна)

Диагностический подход

Первый шаг — исключить псевдотромбоцитопению: пересдать анализ крови в пробирке с гепарином или цитратом натрия 1, 3.

Второй шаг — определить острую или хроническую тромбоцитопению: получить предыдущие анализы крови 1.

Третий шаг — дополнительные исследования:

• Мазок периферической крови (оценка других клеточных линий)
• Исключить лекарственную причину (детальный анамнез всех препаратов)
• При подозрении на инфекцию — серологические тесты 4
• При признаках системного заболевания — расширенное обследование

Показания к госпитализации

Рекомендуется госпитализация при впервые выявленной ИТП с тромбоцитами <20×10⁹/л для 5:

• Подтверждения диагноза
• Оценки динамики тромбоцитов
• Начала терапии и оценки ответа
• Оценки дополнительных факторов риска кровотечения
• Обучения пациента

Лечение при подтвержденной ИТП

При впервые выявленной ИТП у взрослых рекомендуется короткий курс преднизолона (≤6 недель), а не пролонгированный курс (>6 недель) 5.

Важные предостережения

• При тромбоцитах <10×10⁹/л — высокий риск спонтанного кровотечения, требуется немедленное вмешательство 1, 2
• Трансфузия тромбоцитов показана при активном кровотечении или тромбоцитах <10×10⁹/л 1, 3
• НЕ переливать тромбоциты при ИТП или тромботической тромбоцитопенической пурпуре без активного кровотечения 3, 6
• Ограничение физической активности при тромбоцитах <50×10⁹/л для избежания травм 1

Мониторинг на фоне кортикостероидов

Необходим контроль 5:

• Артериального давления
• Гликемии
• Настроения и сна
• Признаков язвы желудка
• Глазного давления (глаукома)
• Качества жизни (депрессия, усталость)

Дифференциальная диагностика

Хотя ИТП наиболее вероятна, необходимо исключить:

• Лекарственную тромбоцитопению — детальный анамнез всех препаратов
• Вирусные инфекции — особенно при недавней лихорадке 4
• Заболевания печени — если есть факторы риска
• Гематологические заболевания — если изменения в других клеточных линиях