In a patient with chronic Lyme disease previously treated with doxycycline and amoxicillin who now has leg edema, purpuric purple skin lesions, and a skin biopsy showing superficial and deep perivascular and interstitial dermatitis with plasma cells and fibrosis suggestive of late-stage Lyme disease, what is the appropriate management?

Kroonilise Lyme'i tõve nahailmingute ravi

Selle patsiendi puhul, kellel on histoloogiliselt kinnitatud hilisfaasi Lyme'i tõbi (plasmarakkude infiltraat ja fibroos), tuleb alustada suukaudset antibiootikumravi 28 päeva jooksul, eelistatult doksütsükliiniga 100 mg kaks korda päevas või amoksitsilliiniga 500 mg kolm korda päevas.

Diagnoosi kinnitamine

Teie patsiendi nahabiopsia leiud – perivaskulaarne ja interstitsiaalne dermatiit koos plasmarakkude infiltraadi ja fibroosiga – on klassikalised hilisfaasi Lyme'i tõve tunnused, mis viitavad acrodermatitis chronica atrophicans'ile (ACA) või sarnasele kroonilisele borrelioosile 1, 2. Lillakad laigud ja turse jalgadel on kooskõlas selle diagnoosiga, kuigi need võivad meenutada ka vaskulaarset puudulikkust 2.

Ravistrateegia

Esmane antibiootikumravi

Ravi kestus ja valik:

• 28-päevane suukaudne antibiootikumravi on standardne hilisfaasi Lyme'i tõve korral 3
• Doksütsükliin 100 mg kaks korda päevas on eelistatud valik 4
• Alternatiiv: Amoksitsilliin 500 mg kolm korda päevas, kui doksütsükliin on vastunäidustatud 4

Kuna patsient on juba saanud nii doksütsükliini kui amoksitsilliini, kuid sümptomid püsivad, on oluline:

Edasine käsitlus

Kui suukaudne ravi ebaõnnestub:

• Kaaluge intravenoosset tseftriaksooni 2 g üks kord päevas 14-21 päeva jooksul 3, 4
• See on näidustatud juhul, kui objektiivsed haiguse tunnused püsivad pärast adekvaatset suukaudset ravi 3

Oluline eristada:

• Objektiivsed haiguse tunnused (turse, nahailmingud, histoloogilised leiud) versus subjektiivsed sümptomid
• 2020 IDSA juhised soovitavad MITTE anda täiendavaid antibiootikume patsientidele, kellel on ainult mittespetsiifilised sümptomid (väsimus, valu) ilma objektiivsete haiguse tunnusteta 3
• Teie patsiendil ON objektiivsed tunnused (turse, nahailmingud, histoloogia), seega on täiendav ravi õigustatud

Olulised hoiatused

Diferentsiaaldiagnostika

Lillakad laigud võivad viidata ka:

• Vaskuliidile – kuid histoloogia ei näidanud leukoklaastilist vaskuliiti
• Venoossele puudulikkusele – kuid plasmarakkude infiltraat ja fibroos viitavad pigem infektsioonile 2
• Borreliaalsele lümfotsütoomile – kuid see esineb tavaliselt kõrvalestades, mitte jalgadel 5

Ravi jälgimine

• Seroloogilised testid ei sobi ravi efektiivsuse jälgimiseks 6
• Jälgige kliinilist paranemist: turse vähenemine, nahailmingute taandumine
• Kui 28-päevase ravi järel ei ole paranemist, kaaluge IV tseftriaksooni 3

Võimalikud lõksud

1. Ärge kasutage esimese põlvkonna tsefalosporiine (nt tsefaleksiin) – need on ebaefektiivsed 4
2. Ärge kasutage makroliide esmavaliku ravimina – need on vähem efektiivsed 4
3. Ärge alustage pikaajalise antibiootikumraviga ilma objektiivsete haiguse tunnusteta 3

Praktiline algoritm

1. Kinnitage diagnoos: Histoloogia + kliiniline pilt + seroloogia (kui veel tegemata)
2. Alustage 28-päevast suukaudset ravi:
   • Doksütsükliin 100 mg kaks korda päevas VÕI
   • Amoksitsilliin 500 mg kolm korda päevas
3. Hinnake 4 nädala pärast:
   • Kui paranemine → jätkake jälgimist
   • Kui objektiivsed tunnused püsivad → IV tseftriaksoon 2 g päevas 14-21 päeva
4. Ärge korrake antibiootikume, kui ainult subjektiivsed kaebused püsivad ilma objektiivsete tunnusteta

Patsiendi puhul, kes on juba saanud mõlemat suukaudset antibiootikumi, kuid kellel püsivad objektiivsed nahailmingud ja histoloogiliselt kinnitatud hilisfaasi Lyme'i tõbi, on õigustatud kaaluda intravenoosset tseftriaksooni 2 g üks kord päevas 14-21 päeva jooksul 3, 4.