Antidepresivos: Guía Completa
¿Qué son los antidepresivos?
Los antidepresivos son medicamentos que aumentan la neurotransmisión monoaminérgica (principalmente serotonina, norepinefrina y/o dopamina) en el cerebro para tratar trastornos depresivos mayores, distimia, trastornos de ansiedad y síndromes de dolor crónico 1, 2.
Tipos y Clasificación
Antidepresivos de Segunda Generación (más utilizados actualmente)
Los antidepresivos de segunda generación tienen eficacia similar a los de primera generación pero con menor toxicidad en sobredosis 1.
1. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS/SSRIs)
Mecanismo de acción:
- Bloquean la recaptación presináptica de serotonina, aumentando su disponibilidad en la hendidura sináptica
- Con el tiempo, esto produce una regulación a la baja de los autorreceptores inhibitorios de serotonina, aumentando la tasa de disparo neuronal serotoninérgico 3, 4
Medicamentos:
- Fluoxetina (Prozac)
- Paroxetina
- Sertralina
- Citalopram
- Escitalopram
- Fluvoxamina
Metabolismo: La mayoría se metabolizan principalmente por CYP2D6 y CYP2C19 2
2. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina (IRSN/SNRIs)
Mecanismo de acción:
- Inhibición dual de la recaptación de serotonina y norepinefrina 4
Medicamentos:
- Venlafaxina
- Duloxetina
3. Inhibidores de la Recaptación de Norepinefrina y Dopamina
Mecanismo de acción:
- Inhibición selectiva de la recaptación de norepinefrina y dopamina sin acciones directas sobre el sistema serotoninérgico 4
Medicamento:
- Bupropión
4. Antagonistas Alfa-2 con Antagonismo de Serotonina-2 y -3
Mecanismo de acción:
- Antagonismo alfa-2 adrenérgico combinado con antagonismo de receptores de serotonina-2 y -3 4
Medicamento:
- Mirtazapina
5. Antagonistas/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-2
Mecanismo de acción:
- Antagonismo del receptor de serotonina-2 combinado con inhibición de la recaptación 4
Medicamentos:
- Nefazodona
- Trazodona
Antidepresivos de Primera Generación (raramente usados)
6. Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
Mecanismo de acción:
Nota: Menos utilizados debido a mayor toxicidad en sobredosis comparado con los de segunda generación 1, 5
7. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)
Mecanismo de acción:
Nota: Raramente utilizados por perfil de efectos adversos y restricciones dietéticas 1
Indicaciones y Usos Clínicos
Indicaciones Aprobadas por FDA:
Fluoxetina 2:
- Trastorno depresivo mayor (único aprobado para niños/adolescentes ≥8 años)
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Bulimia nerviosa
- Trastorno disfórico premenstrual
- Trastorno de pánico
- Trastorno bipolar (en combinación con olanzapina)
Paroxetina 2:
- Trastorno depresivo mayor
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno de pánico
- Trastorno de ansiedad social
- Trastorno disfórico premenstrual
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de estrés postraumático
Clase ISRS en general 3:
- Trastorno de ansiedad por separación
- Ansiedad generalizada
- Ansiedad social
- Trastorno de pánico (en niños y adolescentes de 6-18 años)
Otros usos:
- Síndromes de dolor crónico 2
Efectos Adversos
Efectos Adversos Comunes de los ISRS 3:
Efectos gastrointestinales:
- Boca seca
- Náuseas
- Diarrea
- Acidez estomacal
Efectos neurológicos:
- Cefalea
- Somnolencia
- Insomnio
- Mareos
- Sueños vívidos
Otros:
- Cambios en el apetito o peso
- Disfunción sexual
La mayoría de los efectos adversos emergen dentro de las primeras semanas de tratamiento 3
Advertencias de Caja Negra (Black Box Warnings):
Fluoxetina y Paroxetina tienen advertencias de caja negra por ideación suicida emergente durante el tratamiento, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes 2
Consideraciones Farmacogenéticas:
Los metabolizadores lentos de CYP2D6 tienen mayor riesgo de toxicidad con fluoxetina, paroxetina y venlafaxina debido a niveles sanguíneos elevados 2
Manejo Clínico: Algoritmo de Tratamiento
Fase Aguda (6-12 semanas):
1. Selección inicial del antidepresivo 1:
- Elegir antidepresivos de segunda generación basándose en:
- Perfil de efectos adversos
- Costo
- Preferencias del paciente
- No hay diferencias clínicamente significativas en eficacia entre los ISRS o entre ISRS y otros antidepresivos de segunda generación 1
2. Monitoreo temprano 1:
- Evaluar estado del paciente, respuesta terapéutica y efectos adversos dentro de 1-2 semanas del inicio (recomendación fuerte)
3. Farmacodinámica de respuesta 3:
- Mejoría estadística (no clínica) dentro de 2 semanas
- Mejoría clínicamente significativa en semana 6
- Mejoría máxima en semana 12 o posterior
- Esto justifica titulación lenta para evitar exceder la dosis óptima
4. Modificación del tratamiento 1:
- Si no hay respuesta adecuada en 6-8 semanas, modificar el tratamiento (recomendación fuerte)
Fase de Continuación (4-9 meses):
Después de respuesta satisfactoria 1:
- Continuar tratamiento por 4-9 meses en primer episodio
- Para pacientes con ≥2 episodios previos: considerar duración aún más prolongada (recomendación fuerte)
Estrategias de Segunda Línea:
Para pacientes que no logran remisión después del intento inicial 7:
- Cambiar a otro antidepresivo
- Aumentar con un segundo medicamento
- Aumentar con intervención psicológica
- Las diferentes estrategias de cambio y aumento proporcionan alivio sintomático similar (evidencia de baja certeza)
Consideraciones Especiales
Dosificación:
Dosis más altas pueden ser superiores en TOC:
- Fluoxetina 60-80 mg
- Paroxetina 60 mg 2
Frecuencia de dosificación 3:
- La mayoría de ISRS permiten dosificación única diaria (especialmente fluoxetina por su metabolito activo)
- Sertralina en dosis bajas y fluvoxamina pueden requerir dosificación dos veces al día en jóvenes
Trampa Común:
No todos los antidepresivos de segunda generación tienen la misma eficacia en todas las condiciones. Aunque la eficacia es similar para depresión mayor, algunos meta-análisis sugieren ventajas modestas para ciertos SNRIs (venlafaxina, duloxetina) sobre algunos ISRS en tasas de remisión 8, pero la certeza de la evidencia es baja 7.
Contexto de Medicina de Precisión:
La variación genética en CYP2D6 y CYP2C19 puede contribuir a diferencias en el perfil riesgo-beneficio, permitiendo potencialmente individualizar la selección de medicamentos 2, aunque actualmente no hay un rol claro establecido para pruebas farmacogenómicas rutinarias en la selección de medicamentos 3.