Gestión de Polimedicación y Polipatología
Adopte un enfoque sistemático de 5 pasos centrado en el paciente que priorice la evaluación de interacciones, establecimiento de metas compartidas, plan individualizado, monitoreo continuo y deprescripción activa de medicamentos inapropiados. 1
Marco Estructurado: Los Principios Ariadne
El manejo óptimo requiere seguir estos pasos secuenciales 1:
1. Evaluación de Interacciones (Interaction Assessment)
Realice una evaluación exhaustiva que incluya:
- Reconciliación medicamentosa completa: Identifique qué toma realmente el paciente, no solo lo prescrito 2
- Historia clínica detallada: Evalúe todas las condiciones, su severidad y cómo interactúan entre sí
- Estado fisiológico: Considere cambios relacionados con el envejecimiento que afectan farmacocinética y farmacodinámica 2
- Contexto del paciente: Situación social, carga de tratamiento, capacidad de adherencia
- Revisión de interacciones fármaco-fármaco: Use bases de datos para identificar riesgos de prolongación QT, sangrado, síndrome serotoninérgico 2
- Interacciones fármaco-enfermedad: Identifique AINEs en ICC/ERC, sulfonilureas en ERC 2
2. Priorización Basada en Preferencias del Paciente
- Elicite las preferencias del paciente: Identifique sus resultados más y menos deseados
- Establezca metas realistas de tratamiento: Estas deben ser compartidas entre médico y paciente 1
- Considere la transición de cuidados: Cuando los objetivos cambian de longevidad a confort y calidad de vida 2
Trampa común: Aplicar guías de enfermedades individuales a pacientes con multimorbilidad es potencialmente dañino 1. Las guías tradicionales no consideran las interacciones entre enfermedades y tratamientos.
3. Plan de Manejo Individualizado
Desarrolle un plan que optimice beneficios sobre daños:
Identifique medicamentos de alto riesgo usando criterios Beers o STOPP/START 2:
- Sedantes/hipnóticos
- Opioides
- Anticolinérgicos
- Benzodiazepinas
- Hipoglucemiantes
Simplifique el régimen:
- Elimine duplicados
- Reduzca frecuencia de dosis (evite 3-4 veces/día) 2
- Considere alternativas costo-efectivas
Evalúe adherencia con herramientas validadas como Morisky Medication Adherence Scale 2
4. Deprescripción Activa
La deprescripción es el acto intencional de suspender o reducir medicamentos donde el riesgo supera el beneficio 2:
Objetivos específicos:
- Eliminar medicamentos sin beneficio razonable
- Prevenir consecuencias de combinaciones de alto riesgo
- Reducir costo y complejidad
- Mantener solo medicamentos beneficiosos
Proceso de deprescripción:
- Eduque sobre riesgos específicos
- Obtenga acuerdo del paciente, familia y equipo
- Implemente dentro del marco de metas de cuidado del paciente 2
- La deprescripción ha demostrado reducir hospitalizaciones y emergencias relacionadas con medicamentos 2
5. Monitoreo y Seguimiento Continuo
- Planifique visitas de reevaluación: Evalúe logro de metas
- Monitoree eficacia y seguridad: Labs de rutina (TSH), niveles de fármacos, función renal/hepática 2
- Reevalúe cuando cambien condiciones: Nueva enfermedad, aumento de severidad, cambio de contexto 1
Enfoque de Equipo Interdisciplinario
Involucre farmacéuticos clínicos capacitados para:
- Identificar problemas de terapia farmacológica (DTPs)
- Proponer planes de optimización
- En estudios de VA, farmacéuticos redujeron medicamentos potencialmente inapropiados en 36.4% 2
Herramientas Prácticas de Evaluación
Use estas herramientas sistemáticamente 2:
- Criterios Beers: Identifica medicamentos inapropiados en adultos mayores
- STOPP/START: Screening de prescripciones potencialmente inapropiadas/omitidas
- Morisky Scale: Evalúa adherencia
- Bases de datos de interacciones: Para screening sistemático
Consideraciones Críticas
Evite el subtratamiento: Mientras deprescribe, no elimine medicamentos que controlan síntomas que causan sufrimiento (ej. dolor) 2
Continuidad informacional: Asegure comunicación clara en transiciones de cuidado (hospital, cuidado a largo plazo) para reducir errores 2
Carga de tratamiento: Reconozca que regímenes complejos contribuyen a no-adherencia y problemas relacionados con medicamentos 1
La evidencia muestra consistentemente que este enfoque sistemático, centrado en el paciente y basado en equipo reduce morbilidad, mortalidad y mejora calidad de vida en adultos mayores con polipatología y polimedicación 1, 2.