Can norepinephrine (noradrenaline) be initiated through a peripheral intravenous catheter?

Sim, a noradrenalina pode ser iniciada em acesso periférico

A noradrenalina pode ser administrada com segurança através de acesso venoso periférico como medida inicial no choque, especialmente quando o acesso central não está imediatamente disponível, desde que sejam seguidas precauções específicas de monitorização e seleção do local de infusão. 1, 2

Evidência das Diretrizes e Bula

A bula da FDA da noradrenalina (LEVOPHED) estabelece que, sempre que possível, as infusões devem ser administradas em uma veia de grande calibre, particularmente uma veia antecubital, pois quando administrada nesta veia, o risco de necrose da pele sobrejacente por vasoconstrição prolongada é aparentemente muito pequeno 2. A bula também indica que a veia femoral é uma via aceitável de administração 2.

As diretrizes mais recentes da Association of Anaesthetists (2025) reconhecem explicitamente que há um interesse crescente na administração periférica de vasopressores (principalmente noradrenalina) para acelerar a administração e potencialmente evitar o acesso venoso central 1.

Algoritmo de Decisão para Início Periférico

Quando Iniciar Perifericamente:

1. Situações de emergência onde o acesso central atrasaria o tratamento
2. Choque séptico inicial necessitando de vasopressores urgentes 3, 4
3. Hipotensão refratária após reposição volêmica adequada 5
4. Disponibilidade de acesso periférico adequado (veia de grande calibre em extremidade superior)

Seleção do Local de Infusão:

Locais preferenciais (em ordem):

• Veia antecubital (primeira escolha) 2
• Veias proximais do antebraço
• Veia femoral (aceitável) 2

Locais a evitar:

• Veias das pernas em idosos 2
• Pacientes com doença vascular oclusiva (aterosclerose, diabetes, doença de Buerger) 2
• Veias de pequeno calibre ou distais

Precauções Obrigatórias:

1. Monitorização rigorosa do local de infusão:

   • Verificar frequentemente o fluxo livre 2
   • Observar sinais de extravasamento (palidez, edema) 6, 7
   • Nunca deixar o paciente sem supervisão 2

2. Monitorização hemodinâmica:

   • Pressão arterial a cada 2 minutos até atingir o alvo, depois a cada 5 minutos 2
   • Frequência cardíaca contínua 5

3. Cateter adequado:

   • Usar cateter de grande calibre 6
   • Evitar técnica de fixação que obstrua o fluxo sanguíneo 2

Dados de Segurança da Literatura

Estudos prospectivos recentes demonstram que a administração periférica de noradrenalina é segura quando protocolizada:

• Taxa de extravasamento: 2,3% (IC 95%: 1,4%-3,2%) 7
• Necrose tecidual: 0% em estudos com monitorização adequada 6, 7
• Evita acesso central: 33,8% a 51,6% dos pacientes nunca necessitaram de cateter central 6, 4
• Tempo mais rápido para início: mediana de 2,5h vs 2,7h com acesso central 4

Manejo do Extravasamento

Se ocorrer extravasamento ou palidez ao longo da veia:

1. Interromper imediatamente a infusão no local afetado
2. Administrar fentolamina: 0,1-0,2 mg/kg até 10 mg diluídos em 10 mL de solução salina 0,9%, injetados intradermicamente no local do extravasamento 8, 2
3. Trocar o local de infusão para outra veia 2, 7

Transição para Acesso Central

Considerar transição para acesso central quando:

• Necessidade de infusão prolongada (>24-48 horas) 9, 10
• Doses crescentes de noradrenalina
• Múltiplos vasopressores necessários
• Impossibilidade de manter acesso periférico adequado
• Sinais de complicações locais recorrentes

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não usar veias das pernas em idosos - risco aumentado de gangrena 2
2. Não deixar o paciente sem monitorização - essencial para detecção precoce de extravasamento 2
3. Não usar veias de pequeno calibre - aumenta risco de complicações 6
4. Não atrasar o início por esperar acesso central - a via periférica é segura como ponte 1, 4

Concentração e Diluente

• Diluente preferencial: solução salina 0,9% 10
• Concentrações padronizadas devem ser usadas para reduzir erros 10
• A bula indica preparação de 4 mg em 250 mL ou 1 mg em 100 mL 2

Em resumo: inicie a noradrenalina perifericamente em veias de grande calibre (preferencialmente antecubital) com monitorização rigorosa, e transite para acesso central apenas se houver necessidade de infusão prolongada ou complicações locais.