What neuroprotective strategies should be employed in neurosurgical patients?

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Neuroprotección en el Paciente Neuroquirúrgico

La neuroprotección en pacientes neuroquirúrgicos se logra principalmente mediante estrategias no farmacológicas: mantenimiento de euvolemia, normotensión (PAM ≥80 mmHg), normoglucemia (7.8-10 mmol/L), normoxia (PaO₂ 60-100 mmHg), hipocapnia leve (PaCO₂ 35-40 mmHg), y normotermia, ya que no existe ningún régimen anestésico que haya demostrado rigurosamente conferir "protección cerebral" en pacientes neuroquirúrgicos 1.

Estrategias Fisiológicas Fundamentales

Control Hemodinámico

  • Presión arterial: Mantener PAM >80 mmHg o PAS >100 mmHg durante cirugía neuroquirúrgica 2

    • En pacientes con trauma craneoencefálico politraumatizados, mantener PAM >80 mmHg es crítico
    • Evitar hipotensión excepto cuando sea absolutamente necesario para control de sangrado intraoperatorio (por el menor tiempo posible)
    • La presión arterial debe aproximarse al rango normal del paciente para evitar ruptura durante la inducción

  • Presión de perfusión cerebral (PPC): Mantener PPC ≥60 mmHg cuando esté disponible monitoreo de PIC 2

    • Este valor debe individualizarse según datos de neuromonitoreo y estado de autorregulación cerebral
    • La PPC es más importante que valores aislados de presión arterial

Manejo Respiratorio

  • Oxigenación: PaO₂ entre 60-100 mmHg 2

    • Evitar tanto hipoxemia como hiperoxia
    • Datos recientes vinculan la hiperoxia con peores resultados neurológicos y de supervivencia 3
    • Mantener normoxia (PaO₂ 80-120 mmHg) y evitar oxígeno suplementario innecesario

  • Ventilación: PaCO₂ entre 35-40 mmHg (hipocapnia leve) 1, 2

    • La hipocapnia profunda NO se recomienda excepto para control de edema cerebral o herniación inminente
    • En casos de herniación cerebral, usar hipocapnia temporalmente junto con osmoterapia 2

Control Metabólico

  • Glucemia: Mantener normoglucemia (7.8-10 mmol/L o aproximadamente 140-180 mg/dL) 1

    • Evitar tanto hipoglucemia como hiperglucemia
    • La normoglucemia "liberal" es el objetivo basado en evidencia actual 4

  • Temperatura: Mantener normotermia o aceptar la disminución leve de temperatura que resulta de la anestesia general 1

    • NO recalentar agresivamente a los pacientes hasta planificar la emergencia
    • La hipotermia leve (32-35°C) ha fallado en demostrar efectos neuroprotectores en múltiples situaciones de lesión cerebral 4
    • Basado solo en evidencia nivel V

Manejo de Líquidos y Transfusión

Fluidoterapia

  • Solución salina 0.9% como primera línea en pacientes neuroquirúrgicos 5

    • Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada
    • Las soluciones isotónicas balanceadas (como Plasmalyte®) pueden ser mejores para evitar acidosis hiperclorémica

  • Evitar soluciones hipotónicas (Hartmann's o Ringer lactato) 5

    • Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada
    • La osmolaridad de los líquidos IV tiene impacto directo en el movimiento de agua entre plasma y cerebro

  • NO usar albúmina en pacientes neuroquirúrgicos 5

    • Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada
    • Especialmente contraindicada en trauma craneoencefálico

  • Objetivo: Euvolemia, evitar tanto hipovolemia como hipervolemia 1

Transfusión Sanguínea

  • Hemoglobina: Transfundir glóbulos rojos si Hb <7 g/dL 2

    • Umbrales más altos pueden usarse en pacientes "en riesgo" (ancianos o con reserva cardiovascular limitada por enfermedad cardíaca preexistente)
    • Evidencia reciente sugiere que estrategias liberales (Hb ≥9 g/dL) pueden tener beneficios en resultados funcionales 3
    • Preoperatorio: mantener Hb ≥120 g/L; intraoperatorio: ≥90 g/L 4

  • Coagulopatía:

    • Plaquetas >50,000/mm³ para hemorragia sistémica; valores más altos para neurocirugía (incluyendo inserción de sonda de PIC) 2
    • TP/TTPa <1.5 del control normal 2
    • Usar pruebas point-of-care (TEG/ROTEM) si están disponibles 2
    • Durante protocolo de transfusión masiva: relación GR/Plasma/Plaquetas 1:1:1, luego ajustar según laboratorio 2

Manejo Anestésico

Selección de Agentes

  • No hay régimen anestésico específico con protección cerebral demostrada rigurosamente 1

  • La elección debe ser consistente con cirugía intracraneal segura:

    • Relajación cerebral
    • Control excelente de presión arterial
    • Emergencia rápida

  • Evitar:

    • Altas concentraciones inspiradas de anestésicos volátiles (causan vasodilatación cerebral)
    • Altas dosis de vasodilatadores que relajan músculo liso vascular directamente
    • Estos pueden comprometer el compliance intracraneal

Consideraciones Especiales

  • Hipotensión inducida: Útil durante resección de MAV, especialmente con irrigación arterial profunda 1

    • No hay evidencia convincente para usar un agente particular
    • Elegir según situación clínica y experiencia del practicante

  • Control de PIC:

    • Usar osmoterapia y/o hipocapnia temporalmente en casos de herniación cerebral 2
    • Enfoque escalonado cuando no es posible dirigirse al mecanismo fisiopatológico subyacente de hipertensión intracraneal 2

Estrategias Neuroprotectoras Basadas en Evidencia

Lo Que FUNCIONA (Evidencia Sólida)

  1. Control de PAM ≥80 mmHg 4
  2. Normoglucemia liberal (7.8-10 mmol/L) 4
  3. Hemoglobina adecuada (preoperatorio ≥120 g/L, intraoperatorio ≥90 g/L) 4
  4. Inducción de hipertensión (20-40% de valores preoperatorios) en ciertas situaciones neuroquirúrgicas 4
  5. Normoxia estricta (evitar tanto hipoxemia como hiperoxia) 3

Lo Que NO Funciona o No Está Demostrado

  • Hipotermia leve: Falló en lograr efectos neuroprotectores en múltiples situaciones 4
  • Agentes anestésicos específicos: Ninguno ha demostrado superioridad para neuroprotección 1
  • Barbitúricos: Concepto histórico sin evidencia sólida actual 6

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

  1. Hiperoxia inadvertida: Monitorear PaO₂ continuamente y titular oxígeno suplementario
  2. Hipocapnia excesiva: Mantener PaCO₂ 35-40 mmHg, usar hipocapnia profunda solo para emergencias
  3. Uso de soluciones hipotónicas: Siempre usar solución salina 0.9% como primera línea
  4. Recalentamiento agresivo: Aceptar hipotermia leve de la anestesia, no recalentar hasta planificar emergencia
  5. Transfusión insuficiente en ancianos: Considerar umbrales más altos de Hb en pacientes de riesgo
  6. Ignorar la PPC: Cuando hay monitoreo de PIC disponible, la PPC ≥60 mmHg es más importante que valores aislados de PA

Monitoreo Esencial

  • Presión arterial invasiva: Continua durante todo el procedimiento
  • PIC: Cuando esté indicado, especialmente en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 2
  • Gases arteriales: Para ajustar PaO₂ y PaCO₂
  • Glucemia: Monitoreo frecuente
  • Temperatura: Continua
  • Coagulación: TP/TTPa, plaquetas, idealmente TEG/ROTEM si está disponible

Estas estrategias son simples, tienen altas relaciones beneficio/riesgo y son económicas 4. La clave está en la implementación rigurosa y consistente de estos principios fisiológicos básicos, no en la búsqueda de agentes farmacológicos "mágicos" que no han demostrado eficacia.

References

6
Research

Brain protection during neurosurgery.

Anesthesiology clinics of North America, 2002

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