Ασφαλέστερα Ψυχοτρόπα Φάρμακα σε Πολυφαρμακία
Σε ασθενείς με πολυφαρμακία, τα SSRIs (εκτός από citalopram/escitalopram σε υψηλές δόσεις), τα SNRIs, η lamotrigine, η valproate, και τα βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης αποτελούν τις ασφαλέστερες επιλογές, ενώ πρέπει να αποφεύγονται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα τυπικά αντιψυχωσικά, και η μεθαδόνη λόγω του υψηλού κινδύνου αρρυθμιών και αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Ταξινόμηση Κατά Κίνδυνο Αρρυθμιών
Η πιο πρόσφατη κατευθυντήρια οδηγία 1 κατατάσσει τα ψυχοτρόπα σε τρεις κατηγορίες:
- Κλάση A: Φάρμακα χωρίς κίνδυνο παράτασης QT ή Torsades de Pointes (TdP)
- Κλάση B: Φάρμακα με τάση παράτασης QT
- Κλάση B*: Φάρμακα με έντονη παράταση QT, τεκμηριωμένες περιπτώσεις TdP ή άλλες σοβαρές αρρυθμίες
Αντικαταθλιπτικά
Ασφαλέστερες Επιλογές
Τα SSRIs θεωρούνται πρώτης γραμμής θεραπεία για ηλικιωμένους και ασθενείς με πολυφαρμακία 2. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές διαφορές:
- SNRIs: Δεν συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής ανακοπής (OR = μη σημαντικό) 1
- Τα περισσότερα SSRIs: Μέτρια ασφάλεια με OR = 1.21 για καρδιακή ανακοπή 1
Φάρμακα που Πρέπει να Αποφεύγονται
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) πρέπει να αποφεύγονται απολύτως 2, 3. Παρουσιάζουν:
- OR = 1.69 για καρδιακή ανακοπή 1
- Καθυστέρηση αγωγής κολποκοιλιακού κόμβου με κίνδυνο AV block 1
- Ιδιαίτερα επικίνδυνες η αμιτριπτυλίνη και η μαπροτιλίνη 1
Το citalopram και escitalopram απαιτούν μειωμένες δόσεις: Η FDA και EMA περιόρισαν τις μέγιστες δόσεις λόγω παράτασης QT, με περαιτέρω μείωση σε ασθενείς >60 ετών 1.
Αντιψυχωσικά
Κρίσιμη Προσέγγιση
Και τα τυπικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά παρουσιάζουν παρόμοιο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου 1. Η μελέτη Ray έδειξε δοσοεξαρτώμενη αύξηση κινδύνου:
- Τυπικά: OR από 1.31 έως 2.42
- Άτυπα: OR από 1.59 έως 2.86
Στρατηγική Ελαχιστοποίησης Κινδύνου
Όταν απαιτούνται αντιψυχωσικά σε πολυφαρμακία:
- Προτιμήστε μονοθεραπεία: Η πολυφαρμακία αντιψυχωσικών αυξάνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες 4
- Δοκιμάστε κλοζαπίνη πριν την πολυφαρμακία: Είναι το πιο αποτελεσματικό για ανθεκτικούς ασθενείς 4
- Αν χρειάζεται συνδυασμός: Η αριπιπραζόλη με κλοζαπίνη μπορεί να μειώσει τις παρενέργειες 4
- Αποφύγετε αλοπεριδόλη >2mg/ημέρα: Είναι από τα πιο συχνά ακατάλληλα φάρμακα 5
Σημαντική παγίδα: Πολλοί ασθενείς με πολυφαρμακία αντιψυχωσικών μπορούν να επιστρέψουν με ασφάλεια σε μονοθεραπεία 4. Η πολυφαρμακία μπορεί να χρειάζεται μόνο σε περιόδους έξαρσης συμπτωμάτων.
Σταθεροποιητές Διάθεσης
Η carbamazepine, lamotrigine, και valproate δεν έχουν συσχετιστεί με σοβαρές αρρυθμίες 1. Αποτελούν ασφαλείς επιλογές σε πολυφαρμακία.
Το λίθιο απαιτεί προσοχή: Αν και οι αναφορές για παράταση QT είναι αντικρουόμενες, έχει περιγραφεί βραδυκαρδία, αλλαγές κύματος T και AV block 1. Απαιτείται προσοχή με ταυτόχρονη χρήση αντιαρρυθμικών.
Αγχολυτικά
Τα βενζοδιαζεπίνες δεν έχουν αναφερθεί να προκαλούν αλλαγές στη διάρκεια QT στην κλινική χρήση 1. Ωστόσο:
Κίνδυνοι Εξάρτησης και Πολυφαρμακίας
- Προτιμήστε βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης 3
- Αποφύγετε: Φάρμακα βραχείας ημιζωής και υψηλής ισχύος pro re nata, καθώς οδηγούν σε εξάρτηση 6
- Ειδική προσοχή: Lorazepam >2mg/ημέρα και διαζεπάμη είναι από τα πιο συχνά ακατάλληλα φάρμακα 5
- Zopiclone >3.75mg/ημέρα: Το πιο συχνά συνταγογραφούμενο ακατάλληλο φάρμακο 5
Φάρμακα για Εξάρτηση από Οπιοειδή
Η μεθαδόνη προκαλεί έντονη παράταση QT με πολλές αναφορές TdP 1. Πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με πολυφαρμακία ή να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή και ΗΚΓ monitoring.
Αλγόριθμος Επιλογής σε Πολυφαρμακία
- Αξιολογήστε όλα τα φάρμακα: Συμπεριλάβετε φάρμακα από άλλους γιατρούς και αυτοθεραπεία 3
- Έλεγχος φυσικής υγείας: Πριν την έναρξη ψυχοτρόπου 3
- Προτεραιότητα σε φάρμακα με απλούς μεταβολικούς δρόμους: Δευτερογενείς αμίνες TCAs (αν απαραίτητα) και βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης 3
- Αντικατάσταση ακατάλληλων φαρμάκων: Η αντικατάσταση βενζοδιαζεπινών, z-ουσιών, αλοπεριδόλης >2mg, TCAs, και αντιχολινεργικών πρώτης γενιάς μπορεί να μειώσει το 69.9% των ακατάλληλων συνταγών 5
- Τακτική επανεξέταση: Μείωση αντιχολινεργικού φορτίου και τεχνικά βοηθήματα για τη λήψη φαρμάκων 2
Ειδικές Πληθυσμιακές Ομάδες
Ηλικιωμένοι (>65 ετών)
- Μειωμένες δόσεις: Το γηράσκον σώμα ανταποκρίνεται με παρατεταμένη και ενισχυμένη δράση 3
- Αυξημένος κίνδυνος: Οι ασθενείς με SSRIs ήταν μεγαλύτεροι (74 έτη) από αυτούς με TCAs (67 έτη) 1
- Προτεραιότητα: SSRIs ως πρώτη γραμμή, αποφυγή TCAs 2
Παρακολούθηση Τοξικότητας
Σκεφτείτε τοξικότητα ψυχοτρόπων σε κάθε ασθενή που εμφανίζει ανησυχία, διέγερση, σύγχυση, λήθη ή κατάθλιψη 3. Μειώστε τη δόση ή διακόψτε το φάρμακο πριν προσθέσετε άλλο.
Κρίσιμες Παγίδες
- Δοσοεξαρτώμενος κίνδυνος: Όλα τα αντιψυχωσικά αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου με την αύξηση της δόσης 1
- Αλληλεπιδράσεις: Όσο περισσότερα φάρμακα, τόσο υψηλότερος ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών και αλληλεπιδράσεων 7
- Υπερχρήση: Η πολυφαρμακία μπορεί να είναι υπερβολικά διαδεδομένη ή μακροχρόνια 4
- Συμπτώματα στέρησης: Προσέξτε κατά τη μείωση, ιδίως με βενζοδιαζεπίνες 6