In a 28-year-old male baker with a ≥1‑month history of daily persistent left‑sided oppressive chest pain (8/10), associated presyncope (weakness, dizziness, blurred vision) without loss of consciousness, palpitations, cyanosis, orthopnea, or trauma, and a frequent dry cough worsened by temperature changes, what urgent investigations and initial management are indicated?

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Evaluación Urgente de Dolor Torácico con Presíncope en Paciente Joven

Este paciente de 28 años requiere evaluación urgente inmediata con electrocardiograma de 12 derivaciones, radiografía de tórax, y biomarcadores cardíacos (troponina de alta sensibilidad) para descartar síndrome coronario agudo atípico, dado que el dolor opresivo persistente con presíncope puede representar isquemia miocárdica incluso en pacientes jóvenes sin dolor torácico clásico 1, 2, 3, 4.

Justificación de la Urgencia

Aunque tiene 28 años, varios elementos de su presentación son preocupantes:

  • Dolor opresivo de intensidad severa (8/10) con duración de meses pero persistente diariamente
  • Presíncope recurrente (debilidad, mareo, visión borrosa) sin pérdida completa de conciencia
  • La combinación de dolor torácico con presíncope puede indicar isquemia silente o enfermedad coronaria atípica 2, 3, 4, 5

Las guías ACC/AHA 2021 enfatizan que el examen físico puede ser completamente normal en casos de infarto agudo no complicado, y que la ausencia de hallazgos físicos no excluye causas potencialmente mortales 1.

Investigaciones Urgentes Inmediatas

Evaluación Cardiovascular Prioritaria

  1. ECG de 12 derivaciones inmediato 1, 6:

    • Buscar elevación del ST, depresión del ST, cambios de onda T (incluyendo signo de Wellens) 3
    • Evaluar arritmias que puedan causar presíncope 6
    • Bajo voltaje o alternancia eléctrica (sugiere taponamiento) 6
    • El ECG puede ser normal inicialmente incluso con enfermedad coronaria severa 2, 7

  2. Troponina de alta sensibilidad 1:

    • Incluso con presentación atípica, los biomarcadores son esenciales
    • Puede estar elevada levemente o normal inicialmente 2

  3. Radiografía de tórax 1:

    • Descartar neumotórax (dolor pleurítico, ausencia unilateral de ruidos respiratorios)
    • Evaluar mediastino ensanchado (disección aórtica)
    • Neumonía (tos seca, cambios de temperatura)

Causas Potencialmente Mortales a Descartar

Según las guías ACC/AHA 2021, las causas que amenazan la vida incluyen 1:

  • Síndrome coronario agudo: Incluso en jóvenes, especialmente con presíncope 2, 3, 4, 5
  • Embolia pulmonar: Taquicardia + disnea presente en >90% 1
  • Disección aórtica: Dolor súbito severo, diferencial de pulsos (sensibilidad solo 30%) 1
  • Neumotórax: Dolor pleurítico, ausencia unilateral de ruidos respiratorios 1
  • Taponamiento cardíaco: Distensión yugular, ruidos cardíacos apagados 6

Consideraciones Específicas para Este Caso

Angina Vasoespástica (Prinzmetal)

La descripción de dolor opresivo que se agrava con cambios de temperatura y se atenúa con ventilación sugiere considerar angina vasoespástica 7:

  • Puede presentarse con dolor torácico recurrente y síncope 7
  • Puede ocurrir con arterias coronarias angiográficamente normales 5, 7
  • Requiere angiografía coronaria si hay elevación del ST durante episodios de dolor 7

Isquemia con Arterias No Obstructivas (INOCA)

El presíncope recurrente puede ser manifestación de INOCA por disfunción microvascular coronaria o espasmo 5:

  • Puede causar síncope recurrente sin obstrucción coronaria significativa 5
  • Requiere consideración de pruebas funcionales coronarias si angiografía es normal

Causas No Cardíacas Menos Urgentes

Si la evaluación cardíaca inicial es negativa, considerar 1:

  • Costocondritis: Sensibilidad a la palpación de articulaciones costocondrales (reduce probabilidad de SCA) 1
  • Causas gastrointestinales: Reflujo gastroesofágico (pero el dolor opresivo 8/10 persistente diario es atípico para ERGE) 1
  • Causas respiratorias: Neumonía (tos seca, cambios de temperatura), pero requiere descarte urgente 1

Manejo Inicial Inmediato

Mientras se obtienen resultados:

  1. Monitorización cardíaca continua 6
  2. Acceso venoso 6
  3. Oxígeno suplementario si saturación <90%
  4. No automedicación: Correcto que no se automedicó; evitar AINEs que pueden enmascarar síntomas

Advertencias Críticas

  • No descartar SCA por edad joven: Casos recientes documentan enfermedad coronaria severa de tres vasos con presentación atípica (presíncope, síntomas visuales) sin angina clásica 2, 3, 4
  • El examen físico normal no excluye emergencia: La mayoría de infartos no complicados tienen examen normal 1
  • La sensibilidad a la palpación torácica reduce pero no elimina probabilidad de SCA 1
  • Presíncope + dolor torácico = bandera roja: Múltiples reportes recientes vinculan esta combinación con isquemia significativa 2, 3, 4, 5, 7

Disposición

  • Si ECG anormal, troponina elevada, o inestabilidad hemodinámica: Admisión a unidad de cuidados coronarios, cardiología urgente 1, 6
  • Si evaluación inicial negativa pero síntomas persisten: Protocolo de dolor torácico con troponinas seriadas, considerar prueba de esfuerzo o angiografía por TC coronaria 1
  • Si toda evaluación cardiovascular negativa: Considerar causas respiratorias (neumonía dado tos seca), luego gastrointestinales 1

References

7
Research

[A man in his fifties with chest pain and syncope].

Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 2023

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