What is the appropriate dose of folinic acid (leucovorin) for a patient who is 166 cm tall and weighs 62.4 kg?

ロイコボリンの投与量

身長166cm、体重62.4kgの患者の場合、体表面積は約1.69m²となり、使用目的によってロイコボリンの投与量は大きく異なります。

体表面積の計算

患者の体表面積（BSA）= √[(身長cm × 体重kg) / 3600] = √[(166 × 62.4) / 3600] ≈ 1.69 m²

使用目的別の投与量

1. 高用量メトトレキサート後のロイコボリン救援療法

標準投与量：15mg（約10mg/m²）を6時間ごとに10回投与11

• 患者の場合：15mg を6時間ごと（メトトレキサート投与開始24時間後から60時間継続）
• この投与量は体表面積に関わらず固定用量として推奨されています11

重要な注意点：

• メトトレキサート血中濃度のモニタリングが必須
• 遅延排泄の場合は投与量・期間の調整が必要
• 血清クレアチニンとメトトレキサート濃度を毎日測定11

2. 進行大腸癌の化学療法（5-FUとの併用）

2つの推奨レジメン：11

高用量レジメン

• ロイコボリン：338mg（200mg/m² × 1.69m²）
• 3分以上かけて緩徐に静脈内投与
• その後5-FU 625mg（370mg/m²）を静脈内投与

低用量レジメン

• ロイコボリン：34mg（20mg/m² × 1.69m²）
• 静脈内投与
• その後5-FU 718mg（425mg/m²）を静脈内投与

治療スケジュール：

• 5日間連日投与
• 4週間（28日）間隔で2コース
• その後4〜5週間（28〜35日）間隔で継続11

3. 皮膚疾患に対する低用量メトトレキサート療法の補助

葉酸（ロイコボリンではなく）：5mg 週1回2

• 英国皮膚科学会ガイドラインでは、メトトレキサート使用時の補助療法として葉酸を推奨
• ロイコボリン（folinic acid）は葉酸より高価で、追加の利点は示されていません2
• メトトレキサート投与日を避けて投与

臨床的考慮事項

用量調整が必要な状況

腎機能障害時：

• メトトレキサート救援療法では、血清クレアチニンが24時間で100%以上上昇した場合、ロイコボリンを150mg を3時間ごとに増量11
• メトトレキサート濃度が1μmol/L未満になるまで継続

消化器毒性出現時：

• 経口投与不可の場合は非経口投与に変更11

よくある落とし穴

1. メトトレキサート過量投与時の対応遅延

   • 1mg/kg以上の過量投与では、摂取1時間以内に活性炭投与
   • できるだけ早期にロイコボリン投与開始（初回最大100mg/m²）2

2. 投与経路の誤り

   • ロイコボリンを髄腔内投与してはいけません11

3. 5-FUとの混合

   • ロイコボリンと5-FUは沈殿形成を避けるため別々に投与1

エビデンスの強度

FDA承認薬剤情報11が最も信頼性の高いエビデンスであり、体表面積に基づく投与量計算の根拠となっています。大腸癌治療における低用量と高用量レジメンの比較研究3では、有効性に有意差がなく、低用量レジメンで毒性が少ないことが示されています。