If a fungal infection does not respond to fluconazole, what should be prescribed?

Kui seeninfektsioon ei allu flukonasolile, ordineerige echinocandiin

Kui seeninfektsioon ei reageeri flukonasooli ravile, tuleb esimese valikuna ordineerida echinocandiin (caspofungin, micafungin või anidulafungin), kuna need on kõige tõhusamad resistentsete Candida infektsioonide vastu ja omavad head ohutusprofiili. 1, 2

Ravivalikud flukonasoolile resistentse seeninfektsiooni korral

Esimese rea ravi: Echinocandiinid

Echinocandiinid on eelistatud valik flukonasoolile resistentse kandidiaasi korral:

• Caspofungin: 70 mg laadimisdoos, seejärel 50 mg päevas 2
• Micafungin: 100 mg päevas 2
• Anidulafungin: 200 mg laadimisdoos, seejärel 100 mg päevas 2

Need ravimid on eriti tõhusad kandideemia ja invasiivse kandidiaasi korral, isegi kui tegemist on asoolresistentsete tüvedega 1. Kliinilised uuringud näitavad, et caspofungin on tõhus 64-79% flukonasooli suhtes resistentsetest infektsioonidest 3.

Teine rea ravi: Lipiidformulatsiooniga amfoteritsiini B

Kui echinocandiinid ei ole saadaval, on toksilised või esineb resistentsus:

• Liposomaalne amfoteritsiini B (LAmB): 3-5 mg/kg päevas 1, 2
• See on eriti oluline CNS infektsioonide korral, kus echinocandiinid ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri 1

Kolmanda rea valikud

Vorikonasool võib olla kasulik teatud olukordades:

• 400 mg (6 mg/kg) kaks korda päevas 2 doosi, seejärel 200 mg (3 mg/kg) kaks korda päevas 2
• Eriti Candida krusei infektsioonide korral 2
• Okulaarse kandidiaasi korral, kui asoolid on tundlikud 1

Itrakonasool võib olla alternatiiv:

• Mõned uuringud näitavad tõhusust flukonasooli suhtes resistentsete suuõõne kandidiaasi juhtude korral 4
• Kuid farmakokineetiline varieeruvus võib põhjustada subterapeutil

isi kontsentratsioone 5

Kriitilised kaalutlused

Resistentsuse mehhanismid

Flukonasoolresistentsus tekib tavaliselt kolmel viisil 6:

• ERG11 geeni mutatsioonid (sihtensüümi muutus)
• ERG11 üleekspressioon (liiga palju sihtensüümi)
• Efluks-pumpade aktiveerimine (MDR ja CDR geenid)

Liigispetsiifilised kaalutlused

Candida glabrata:

• Sageli resistentne flukonasooli suhtes 6
• Echinocandiinid on eelistatud 1, 2
• Kui kasutatakse asoole, siis ainult tundlikkuse kinnitamisel ja kõrgetes annustes (flukonasool 800 mg päevas) 2

Candida krusei:

• Loomulikult resistentne flukonasooli suhtes 6
• Kasutage echinocandiine või vorikonasooli 2, 6

Candida tropicalis:

• Echinocandiinid jäävad >95% tundlikuks 7
• Asoolid tuleb kasutada ettevaatlikult 7

Infektsioonispetsiifilised soovitused

CNS infektsioonid:

• LAmB 5 mg/kg päevas + flütsütosiin 25 mg/kg 4 korda päevas 1, 2
• Echinocandiinid ei tungi hästi CNS-i 1

Okulaarne kandidiaas (endoftalmit):

• Vältige echinocandiine (halb farmakokineetika silma tagakambris) 1
• Kasutage LAmB või asoolid (flukonasool/vorikonasool) kui tundlik 1

Kandideemia:

• Eemaldage keskveenkateetrid 48-72 tunni jooksul 1
• Jälgige verekultuure iga päev kuni kolm järjestikust negatiivset päeva 1
• Ravi kestus: 2 nädalat pärast vere puhastumist 2

Olulised hoiatused

• Ärge suurendage flukonasooli annust - kui patsient on kliiniliselt resistentne, ei aita tavaliselt ka kõrgemad annused 8
• Tundlikkustestid on kohustuslikud - kohandage ravi vastavalt MIC tulemustele 1, 2
• Kohalik epidemioloogia - arvestage teie piirkonna resistentsusmustreid 1
• Flütsütosiini lisamine võib olla kasulik CNS infektsioonide korral, kuid kõrvaltoimed on sagedased 2

Echinocandiinid pakuvad parimat kombinatsiooni tõhususest ja ohutusest flukonasoolresistentse kandidiaasi korral, välja arvatud CNS ja okulaarsete infektsioonide puhul, kus LAmB on eelistatud 1, 2, 3.