Fisioterapia na Atelectasia
Para pacientes com atelectasia, recomenda-se fortemente o uso de técnicas de ciclo ativo de respiração (ACBT) ou pressão expiratória positiva oscilatória (OPEP), combinadas com posicionamento assistido por gravidade quando não contraindicado.
Técnicas Primárias de Clearance das Vias Aéreas
As técnicas de fisioterapia respiratória para atelectasia devem focar em dois objetivos principais: aumentar o volume inspiratório e aumentar o fluxo expiratório para mobilizar secreções e reexpandir áreas colapsadas.
Técnicas Recomendadas
Ciclo Ativo de Respiração (ACBT):
- É a técnica mais amplamente ensinada e estudada 1
- Deve incluir a técnica de expiração forçada (huff) em todos os casos 1
- Demonstrou melhorar significativamente os sintomas de tosse e qualidade de vida relacionada à tosse 1
- Mais confortável para os pacientes em comparação com fisioterapia torácica convencional 1
Pressão Expiratória Positiva Oscilatória (OPEP):
- Dispositivos como Acapella são igualmente eficazes ao ACBT 1
- Particularmente útil em pacientes com traqueomalacea, pois mantém as vias aéreas abertas enquanto promove remoção de secreções 2
- Pode ser usado com ou sem drenagem postural 1
Posicionamento Terapêutico
O posicionamento assistido por gravidade é crucial para otimizar a eficácia:
- Revisar imagens de TC para identificar segmentos broncopulmonares afetados e ensinar posições de drenagem postural apropriadas 1
- Usar drenagem postural modificada (sem inclinação da cabeça para baixo) quando a drenagem postural tradicional for contraindicada ou não tolerada 1
- Armadilha comum: Drenagem postural com cabeça para baixo promove refluxo gastroesofágico e deve ser evitada em pacientes com infecções torácicas 2
- Se sintomas de refluxo aumentarem com drenagem postural modificada, ensinar técnica de clearance em posição sentada 1
Protocolo de Tratamento Estruturado
Para Pacientes Ventilados Mecanicamente
Evidência recente 3 demonstra que um protocolo estruturado é altamente eficaz:
- Drenagem postural direcionada aos segmentos afetados
- Vibração torácica mecânica
- Hiperinsuflação manual para aumentar volume inspiratório
- Alongamento dos músculos respiratórios acessórios
- Posicionamento funcional
Este protocolo mostrou efeito grande (Hedges' g = -1.88) na redução do escore de ultrassom pulmonar, indicando melhora significativa na aeração 3.
Para Pacientes Não-Intubados
- Intervenções para aumentar volume inspiratório devem ser usadas se volume inspiratório reduzido contribui para expiração forçada ineficaz 4
- Tosse assistida manualmente deve ser aplicada em pacientes com fraqueza muscular respiratória 4
- Sucção oro-nasal apenas quando outros métodos falharem 4
Técnicas Adjuvantes
Técnicas Manuais:
- Podem ser oferecidas para aumentar clearance de escarro quando o paciente está fatigado ou durante exacerbação 1
- Compressão da caixa torácica durante expiração pode melhorar volume inspiratório 5
Ventilação Percussiva Intrapulmonar (IPV):
- Mostrou melhora clinicamente importante na atelectasia em estudo controlado randomizado 6
- Grupo IPV melhorou de escore mediano de atelectasia de 2.0 para 1.0 (p=0.026), enquanto fisioterapia convencional não mudou 6
- Duração média de tratamento foi 2.1 dias com IPV versus 6.2 dias com fisioterapia convencional (p=0.018) 6
- Associado com menos desconforto que fisioterapia torácica convencional 1
Oscilação de Alta Frequência da Parede Torácica (HFCWO):
- Melhorou dispneia, qualidade de vida, volume de escarro e função pulmonar significativamente mais que fisioterapia respiratória tradicional 1
Ventilação com Pressão Positiva:
- Considerar IPPB ou ventilação não-invasiva durante exacerbação aguda para reduzir trabalho respiratório, permitindo que pacientes fatigados tolerem sessões mais longas e adotem posições de drenagem postural 1
- PEEP contínuo de 7 cm H₂O via CPAP com máscara facial, combinado com bloqueio torácico bilateral, mostrou-se eficaz 7
Frequência e Duração
- Realizar técnica de clearance por mínimo de 10 minutos (máximo 30 minutos) 1
- Continuar até completar dois huffs ou tosses claras, ou até o paciente começar a ficar fatigado 1
- Frequência e duração devem ser individualizadas e podem alterar durante períodos de exacerbação 1
- Pacientes hospitalizados com exacerbação devem ser vistos diariamente por fisioterapeuta respiratório até que clearance das vias aéreas esteja otimizado 1
Terapias Adjuvantes
Umidificação:
- Considerar uso de umidificação com água estéril ou solução salina normal para facilitar clearance das vias aéreas 1
- Solução salina hipertônica nebulizada mostrou pequenos benefícios em melhorar função pulmonar e carga de escarro 2
Exercício:
- Pacientes devem ser encorajados a realizar exercício físico regular (mais técnica de expiração forçada/huff) para promover clearance das vias aéreas 1
Contraindicações e Precauções
- Hemoptise ativa: Referir de volta ao fisioterapeuta respiratório para determinar técnica ótima de clearance 1
- Refluxo gastroesofágico: Evitar posições de cabeça para baixo 2
- Sucção nasal: Usar com extrema cautela em pacientes com anticoagulação, lesões ósseas ou de tecidos moles, ou após cirurgia recente das vias aéreas superiores 4
Avaliação e Seguimento
- Pacientes que foram avaliados e ensinados técnica de clearance devem ser revistos por fisioterapeuta respiratório dentro de 3 meses da avaliação inicial 1
- Armadilha diagnóstica importante: Fisioterapeutas frequentemente confiam em ausculta pulmonar e interpretação de radiografia de tórax, mas estas ferramentas têm baixa acurácia diagnóstica 8. Considerar ultrassom pulmonar para localizar com precisão perda de aeração e selecionar posições de tratamento apropriadas 8
Considerações sobre Preferência do Paciente
- Pacientes devem estar cientes da gama de técnicas disponíveis 1
- Considerar preferência e aderência do paciente ao recomendar técnica 1
- Pacientes mais jovens (geralmente considerados com 50 anos ou menos) e aqueles com compreensão diminuída da necessidade de clearance podem ter níveis reduzidos de aderência 1