What is the recommended acute management for an adult patient presenting with chest pain suggestive of acute coronary syndrome, with systolic blood pressure >90 mmHg, no right‑sided heart failure, and no contraindications to antiplatelet therapy?

Conduta no Manejo Agudo da Síndrome Coronariana Aguda

Inicie imediatamente aspirina 150-300 mg (mastigável ou oral) e um inibidor P2Y12 (ticagrelor 180 mg dose de ataque preferencial, ou clopidogrel 600 mg se ticagrelor indisponível), juntamente com anticoagulação parenteral (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), betabloqueador oral, e nitratos se houver dor persistente 1, 2.

Avaliação Inicial Imediata

Realize simultaneamente:

• ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da apresentação, comparando com ECG prévio se disponível
• Troponina cardíaca de alta sensibilidade na chegada (hora 0) e repetir em 1 hora (protocolo 0h/1h) ou 3 horas se o primeiro protocolo não estiver validado localmente 1
• Monitorização contínua de ECG para isquemia e arritmias
• Hemograma para detectar anemia
• Ecocardiograma para avaliar função ventricular e excluir diagnósticos diferenciais 1

Procure especificamente por sinais de estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, insuficiência cardíaca e doença pulmonar no exame físico 3.

Terapia Antiplaquetária Dupla

Ticagrelor é a primeira escolha (180 mg ataque, depois 90 mg 2x/dia) para todos os pacientes com risco moderado a alto de eventos isquêmicos (troponina elevada), independentemente da estratégia inicial, mesmo se já pré-tratados com clopidogrel 1, 2.

Prasugrel (60 mg ataque, 10 mg/dia) é recomendado apenas em pacientes que serão submetidos a ICP e após conhecer a anatomia coronariana - não administre prasugrel antes da angiografia 1.

Clopidogrel (600 mg ataque, 75 mg/dia) reserve para pacientes que não podem receber ticagrelor ou prasugrel, ou que necessitam anticoagulação oral 1.

Estratificação de Risco e Timing da Estratégia Invasiva

Risco Muito Alto - Angiografia Imediata (<2 horas):

• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
• Dor torácica recorrente refratária ao tratamento médico
• Arritmias com risco de vida ou parada cardíaca
• Complicações mecânicas do infarto
• Insuficiência cardíaca aguda com angina refratária ou desvio de ST
• Alterações dinâmicas de ST ou onda T, particularmente com elevação transitória de ST 1

Risco Alto - Estratégia Invasiva Precoce (<24 horas):

• Elevação ou queda de troponina compatível com infarto
• Alterações dinâmicas de ST ou onda T (sintomáticas ou silenciosas)
• Escore GRACE >140 1

Risco Intermediário - Estratégia Invasiva (<72 horas):

• Diabetes mellitus
• Insuficiência renal (TFGe <60 mL/min/1,73 m²)
• FEVE <40% ou insuficiência cardíaca
• Angina pós-infarto precoce
• ICP recente ou revascularização cirúrgica prévia
• Escore GRACE 109-140, ou sintomas recorrentes, ou isquemia em teste não invasivo 1

Terapias Adjuvantes Essenciais

Anticoagulação parenteral: Inicie imediatamente heparina de baixo peso molecular (preferencial pela facilidade de uso) ou heparina não fracionada. Continue até a angiografia 3, 4.

Betabloqueador oral: Inicie precocemente se não houver contraindicações (bradicardia, bloqueio AV, broncoespasmo grave, sinais de insuficiência cardíaca descompensada). Se contraindicado, considere antagonista de cálcio 3.

Nitratos: Use oral ou intravenoso para dor persistente ou recorrente. Cuidado: evite em hipotensão (PAS <90 mmHg), infarto de ventrículo direito, ou uso recente de inibidores de fosfodiesterase 3.

Estatina de alta intensidade: Inicie o mais precocemente possível, idealmente ainda na internação 1, 2.

Inibidor de bomba de prótons: Recomendado para prevenir sangramento gastrointestinal em pacientes com risco aumentado (história de úlcera, uso de anticoagulantes, idade avançada) 2, 4.

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não administre prasugrel antes de conhecer a anatomia coronariana - pode aumentar sangramento se o paciente necessitar cirurgia de revascularização 1.

2. Não suspenda ticagrelor ao iniciar prasugrel - mas suspenda clopidogrel ao iniciar ticagrelor 1.

3. Atenção à função renal e idade - ajuste doses de anticoagulantes e considere redução de dose de prasugrel (5 mg) em pacientes ≥75 anos ou <60 kg 1.

4. Não use betabloqueador intravenoso de rotina - pode causar choque cardiogênico em pacientes com disfunção ventricular não reconhecida.

5. Repita troponina - uma única troponina normal não exclui SCA; o protocolo 0h/1h ou 0h/3h é essencial 1.

6. Monitore continuamente - alterações dinâmicas de ECG durante observação reclassificam o paciente para risco mais alto 3.

A duração padrão da terapia antiplaquetária dupla é 12 meses, a menos que haja risco excessivo de sangramento 1, 2. Em pacientes de alto risco hemorrágico que toleraram ticagrelor, considere transição para monoterapia com ticagrelor após 1 mês da ICP 2.