Signos y Síntomas que Indican el Final del Shock Medular
El shock medular termina cuando reaparecen los reflejos espinales, siendo el retorno del reflejo bulbocavernoso o los reflejos tendinosos profundos los primeros indicadores clínicos del final de esta fase.
Signos Clínicos del Final del Shock Medular
El shock medular representa una pérdida temporal de toda actividad refleja espinal por debajo del nivel de la lesión. Su resolución ocurre durante días a meses y se caracteriza por un patrón específico de recuperación refleja 1.
Signos Principales de Resolución:
- Reaparición del reflejo bulbocavernoso: Tradicionalmente considerado el primer signo del final del shock medular 2
- Retorno de los reflejos tendinosos profundos: Indica recuperación de los arcos reflejos monosinápticos 3
- Recuperación de la onda F: Señala aumento en la persistencia de la actividad motoneuronal 3
- Reaparición de los reflejos cutáneos anormales: Los reflejos flexores comienzan a recuperarse 1
Patrón Temporal de Evolución
4 propone un modelo de cuatro fases que ayuda a entender la progresión:
Fase 1 (0-24 horas):
- Arreflexia completa o hiporreflexia severa
- Pérdida del tono muscular (flacidez)
- Ausencia de reflejos tendinosos
Fase 2 (1-3 días):
- Retorno inicial de reflejos: Primero aparece el reflejo bulbocavernoso
- Puede aparecer el reflejo H (aunque puede estar presente incluso durante el shock) 3
Fase 3 (1-4 semanas):
- Reaparición progresiva de reflejos tendinosos
- Inicio del retorno del tono muscular
- Recuperación de la excitabilidad del reflejo flexor 3
Fase 4 (1-12 meses):
Consideraciones Clínicas Importantes
Controversias en la Definición:
Existe debate sobre qué signo define exactamente el final del shock medular 2:
- Algunos autores usan la aparición del reflejo bulbocavernoso
- Otros prefieren el retorno de reflejos tendinosos profundos
- Algunos incluyen el retorno de la actividad refleja del detrusor
Diferencias por Nivel de Lesión:
En lesiones cervicales vs torácicas: Los pacientes parapléjicos pueden mostrar disminución secundaria en la amplitud de la onda M y reflejos flexores en fases tardías, sugiriendo degeneración secundaria de circuitos premotoneuroales 3.
Reflejos Autonómicos:
Los arcos reflejos autonómicos que involucran neuronas ganglionares secundarias fuera de la médula espinal pueden afectarse de manera variable durante el shock medular, y su retorno es impredecible 1.
Trampa Clínica Común:
No confundir shock medular con shock neurogénico: El shock neurogénico es un fenómeno hemodinámico (hipotensión profunda por pérdida del tono simpático) que ocurre en lesiones cervicales y torácicas altas, con incidencia del 29% en lesiones cervicales 6. Son entidades distintas que pueden coexistir pero tienen diferentes implicaciones clínicas.
Implicaciones Prácticas:
- La presencia del reflejo H no descarta shock medular: Este reflejo puede estar presente incluso durante la fase de shock 3
- El tiempo de resolución es variable: Puede tomar desde días hasta meses
- La recuperación refleja no implica recuperación funcional: Los arcos reflejos que retornan están irrevocablemente alterados y forman la base para los esfuerzos de rehabilitación 1
3 demostró que durante la transición a espasticidad, la reaparición de reflejos tendinosos y tono muscular se asocia con recuperación de ondas F y excitabilidad del reflejo flexor, mientras que la relación H/M permanece relativamente estable durante meses.