L'idrossiclorochina (Plaquenil) nei protocolli di PMA
L'idrossiclorochina non è un farmaco standard nei protocolli di procreazione medicalmente assistita (PMA) per la popolazione generale, ma viene utilizzata in pazienti con malattie reumatiche (LES, APS) che si sottopongono a PMA, dove deve essere continuata per mantenere la malattia quiescente.
Contesto delle linee guida
Le raccomandazioni EULAR più recenti 1 stabiliscono chiaramente che l'idrossiclorochina è compatibile con la gravidanza e deve essere continuata prima e durante la gravidanza nelle pazienti con malattie reumatiche. Questo principio si estende anche alle tecniche di riproduzione assistita.
Uso specifico nella PMA
Pazienti con LES e/o APS
Le linee guida EULAR 2017 2 confermano che:
- Le tecniche di riproduzione assistita sono generalmente sicure se la paziente ha malattia quiescente e riceve appropriata terapia antitrombotica (se aPL positiva)
- L'idrossiclorochina deve essere continuata durante i protocolli di PMA in queste pazienti
- Il tasso di gravidanza è comparabile alla popolazione generale (fino al 30%)
- L'HCQ è benefica durante la gravidanza per ridurre il rischio di flare di LES e di esiti ostetrici sfavorevoli 2
Protocollo antitrombotico durante la PMA
Per pazienti aPL-positive che assumono già HCQ, il protocollo prevede:
- Aspirina a basso dosaggio (LDA): sospendere 3 giorni prima del prelievo ovocitario, riprendere il giorno successivo
- Eparina a basso peso molecolare (LMWH): sospendere almeno 12 ore prima della procedura, riprendere lo stesso giorno se non c'è sanguinamento
- Pazienti aPL-positive non in LDA: iniziare LDA il giorno del transfer embrionale, solitamente in combinazione con LMWH
Evidenze emergenti (non ancora standard)
Fallimento ricorrente di impianto (RIF)
Studi recenti suggeriscono un possibile ruolo dell'HCQ:
Uno studio retrospettivo del 2026 3 ha mostrato che la terapia immunomodulatoria basata su HCQ in pazienti con RIF ha migliorato significativamente:
- Tasso di gravidanza biochimica (49.5% vs 31.7%)
- Tasso di gravidanza clinica (43.8% vs 24.3%)
- Tasso di nati vivi (33.3% vs 12.6%)
È in corso un trial randomizzato controllato 4 per valutare l'efficacia dell'HCQ in pazienti con RIF, con risultati attesi
Tuttavia, questa indicazione rimane sperimentale e non è supportata da linee guida ufficiali 5, 6.
Sicurezza e dosaggio
Il profilo di sicurezza dell'HCQ in gravidanza è ben stabilito 1, 5:
- Dosaggio sicuro: ≤ 400 mg/die
- Nessun aumento consistente di malformazioni congenite maggiori
- Compatibile con l'allattamento
- L'etichetta FDA 7 non controindicata la gravidanza, ma richiede cautela
Avvertenze importanti
- Monitoraggio ematologico periodico se terapia prolungata 7
- Cautela in pazienti con deficit di G6PD
- Possibili interazioni farmacologiche (digossina, antidiabetici, farmaci che prolungano il QT) 7
Raccomandazioni pratiche
Per pazienti con LES/APS che si sottopongono a PMA:
- ✓ Continuare l'HCQ durante tutto il protocollo
- ✓ Assicurare malattia quiescente prima di iniziare la PMA
- ✓ Implementare protocollo antitrombotico appropriato se aPL-positive
Per pazienti con RIF senza malattie reumatiche:
- L'uso di HCQ rimane sperimentale
- Considerare solo in contesti di ricerca o dopo discussione approfondita dei rischi/benefici
- Attendere risultati di trial randomizzati in corso
Caveat clinici
- L'HCQ non è un farmaco di routine nei protocolli di PMA standard
- La sua indicazione principale rimane il controllo della malattia reumatica di base
- L'uso off-label per RIF o aborti ricorrenti inspiegati manca di evidenze solide da RCT 6
- La decisione deve essere condivisa con la paziente, informandola del livello di evidenza attuale 1