What is the appropriate management of vomiting in a pediatric patient, including anti‑emetic choice, hydration strategy, and indications for IV fluids?

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Manejo del Vómito en Paciente Pediátrica

La rehidratación oral con soluciones de rehidratación oral (SRO) es el pilar fundamental del tratamiento, y el ondansetrón puede administrarse en niños mayores de 4 años para facilitar la tolerancia de la rehidratación oral cuando el vómito es persistente 1.

Estrategia de Hidratación Según Severidad

Deshidratación Leve a Moderada

  • Primera línea: SRO de osmolaridad reducida por vía oral 1
  • Dosis específicas:
    • Niños <10 kg: 60-120 mL de SRO después de cada episodio de vómito o diarrea (hasta ~500 mL/día)
    • Niños >10 kg: 120-240 mL de SRO después de cada episodio (hasta ~1 L/día)
    • Administrar 50-100 mL/kg durante 3-4 horas para rehidratación inicial 1

Técnica para Vómito Persistente

Administrar volúmenes pequeños y frecuentes: 5 mL cada minuto usando cuchara o jeringa con supervisión estrecha 2. La corrección simultánea de la deshidratación frecuentemente disminuye la frecuencia del vómito 2.

Vía Nasogástrica

Considerar en niños con deshidratación moderada que no toleran la vía oral, con estado mental normal pero demasiado débiles o que rechazan beber adecuadamente 1. Administrar a 15 mL/kg/hora 3.

Deshidratación Severa - Indicaciones para Líquidos IV

Los líquidos intravenosos isotónicos (Ringer lactato o solución salina normal) están indicados cuando existe 1:

  • Deshidratación severa con signos de shock
  • Estado mental alterado
  • Falla de la terapia de rehidratación oral
  • Íleo
  • Cetonemia (puede requerir curso inicial de hidratación IV para tolerar rehidratación oral)

Continuar líquidos IV hasta que pulso, perfusión y estado mental se normalicen, sin riesgo de aspiración y sin evidencia de íleo. El déficit restante puede reemplazarse con SRO 1.

Elección de Antiemético

Ondansetrón (Recomendación Principal)

Puede administrarse en niños >4 años y adolescentes con gastroenteritis aguda asociada a vómito para facilitar la tolerancia de rehidratación oral 1.

Evidencia de efectividad:

  • Reduce el vómito inmediato (RR 0.40) 4
  • Disminuye necesidad de hospitalización inmediata (RR 0.40) 1
  • Reduce necesidad de rehidratación intravenosa (RR 0.41) 1, 4
  • Aumenta la ingesta oral 4
  • Reduce estancia en urgencias en 12% 4

Advertencia importante: El ondansetrón puede aumentar el volumen de las deposiciones diarreicas 1. No disminuye hospitalizaciones a las 72 horas post-alta 1.

Limitaciones por Edad

No se puede hacer recomendación para uso rutinario de antieméticos en niños <4 años o adultos 1. La evidencia es insuficiente en este grupo etario.

Otros Antieméticos

  • Dimenhidrinato: Beneficio en adultos, evidencia limitada en niños 1
  • Metoclopramida: Puede considerarse en casos seleccionados con precauciones estrictas de seguridad, límites de dosis, y asesoramiento adecuado a cuidadores 5
  • Dexametasona y granisetrón: Evidencia insuficiente 6

Principios Críticos del Manejo

Momento de Administración

Los antieméticos solo deben considerarse una vez que el paciente esté adecuadamente hidratado, y NO son sustituto de la terapia de líquidos y electrolitos 1.

Alimentación

  • Continuar lactancia materna durante todo el episodio 1
  • Reanudar dieta apropiada para la edad durante o inmediatamente después de completar la rehidratación 1
  • No hay justificación para "reposo intestinal" con ayuno 3

Medicamentos Contraindicados

Nunca administrar loperamida u otros antimotilidad en niños <18 años con diarrea aguda 1. Se han reportado muertes en 0.54% de niños que recibieron loperamida, todos <3 años 1.

Monitoreo y Reevaluación

Reevaluar estado de hidratación después de 3-4 horas de tratamiento 3. Durante la terapia IV, reevaluar al menos diariamente el balance de líquidos, estado clínico y electrolitos, especialmente sodio 7.

Instruir a padres para regresar si el niño:

  • Se vuelve irritable o letárgico
  • Disminuye gasto urinario
  • Presenta vómito intratable
  • Persiste la diarrea 2

Prevención de Sobrecarga de Líquidos

Evitar sobrecarga de líquidos y balance positivo acumulativo para prevenir ventilación mecánica prolongada y estancia hospitalaria prolongada 7. En niños con riesgo de secreción aumentada de ADH, considerar restricción de volumen de líquidos de mantenimiento a 65-80% del calculado por fórmula de Holliday-Segar 7.

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