A woman who fell in the subway experienced loss of sensation in her legs for several minutes and a transient monocular visual loss in one eye; what is the likely diagnosis?

Wahrscheinliche Diagnose: Transitorische ischämische Attacke (TIA) mit Amaurosis fugax

Diese Patientin erlitt höchstwahrscheinlich eine transitorische ischämische Attacke (TIA) mit sowohl zerebralen Symptomen (transiente Beinlähmung) als auch retinaler Ischämie (Amaurosis fugax). Dies ist ein neurologischer Notfall, der sofortige Abklärung und Behandlung erfordert, da das Schlaganfallrisiko in den ersten 48 Stunden am höchsten ist 1, 2.

Klinische Begründung

Die Kombination von:

• Transientem Sensibilitätsverlust beider Beine (mehrere Minuten) = zerebrale TIA
• Monokularem Sehverlust = Amaurosis fugax (retinale TIA)

Diese Konstellation deutet stark auf eine extrakranielle Karotisstenose oder andere embolische Quelle hin, die sowohl zerebrale als auch retinale Territorien betrifft 1.

Pathophysiologie

Amaurosis fugax entsteht durch temporäre Minderdurchblutung der Retina, klassischerweise beschrieben als "Vorhang, der vor dem Auge herabfällt" 1. Die häufigste Ursache ist Atherosklerose der ipsilateralen A. carotis interna mit Embolisation (Fibrin, Cholesterinkristalle/Hollenhorst-Plaques) zur A. ophthalmica 1.

Die gleichzeitigen neurologischen Symptome (Beinlähmung) weisen auf eine hemisphärische TIA hin, was das Risiko weiter erhöht 1.

Dringlichkeit und Risikostratifizierung

Kritischer Zeitfaktor: Das Schlaganfallrisiko nach TIA beträgt bis zu 13% in den ersten 90 Tagen, wobei das höchste Risiko in der ersten Woche liegt 1. Bei Patienten mit Amaurosis fugax ist das Risiko abhängig von vaskulären Risikofaktoren:

• 0-1 Risikofaktoren: 1,8% (3-Jahres-Risiko)
• 2 Risikofaktoren: 12,3%
• 3-4 Risikofaktoren: 24,2% 1

Zusätzliches Risiko: Permanente Erblindung des betroffenen Auges möglich 1.

Sofortiges Management

Akutdiagnostik (innerhalb 24-48h)

1. Gefäßbildgebung:

   • CT-Angiographie oder MR-Angiographie der hirnversorgenden Gefäße
   • Duplexsonographie der Karotiden
   • Ziel: Hochgradige Karotisstenose identifizieren 2

2. Kardiale Abklärung:

   • EKG, Langzeit-EKG (Vorhofflimmern)
   • Echokardiographie (kardiale Emboliequelle)
   • 1, 3

3. Ophthalmologische Untersuchung:

   • Funduskopie (Hollenhorst-Plaques, retinale Ischämiezeichen)
   • 1, 3

4. Labordiagnostik:

   • Entzündungsparameter (BSG, CRP) zum Ausschluss einer Arteriitis temporalis (obwohl bei jüngeren Patienten seltener)
   • Gerinnungsstatus, Lipidprofil, HbA1c
   • 3, 2

Akuttherapie

Thrombozytenaggregationshemmung sofort beginnen (z.B. duale Plättchenhemmung mit ASS + Clopidogrel für kurze Zeit, dann Monotherapie) 3, 2.

Bei hochgradiger symptomatischer Karotisstenose (>70%):

• Karotis-Endarteriektomie (CEA) innerhalb von 2 Wochen nach Symptombeginn durchführen
• Bei Frauen: Nutzen nach 4 Wochen deutlich reduziert
• Bei Männern: Nutzen nach 12 Wochen deutlich reduziert
• Nach diesen Zeitfenstern entspricht der Nutzen nur noch dem bei asymptomatischen Patienten 1

Bei Vorhofflimmern oder kardialer Emboliequelle: Antikoagulation statt Thrombozytenaggregationshemmung 3.

Wichtige Fallstricke

• Nicht unterschätzen: Amaurosis fugax hat zwar ein niedrigeres Schlaganfallrisiko als hemisphärische TIA, aber die Kombination beider Symptome erhöht das Risiko erheblich 1
• Zeitfenster beachten: Der chirurgische Nutzen bei Karotisstenose ist zeitkritisch - nach 2 Wochen deutlich reduziert 1
• Nicht nur ophthalmologisch denken: Dies ist primär ein vaskuläres/neurologisches Problem, keine isolierte Augenerkrankung 4, 2

Differentialdiagnosen (weniger wahrscheinlich)

Andere Ursachen für transiente monokulare Blindheit 1:

• Karotisdissektion
• Arteriitis (bei älteren Patienten >50 Jahre)
• Kardiogene Embolie
• Migräne (typischerweise mit positiven visuellen Phänomenen)
• Glaukom, intraokulare Hypertension

Die Kombination mit neurologischen Symptomen macht jedoch eine vaskuläre TIA zur wahrscheinlichsten Diagnose 1, 2.