What is melioidosis?

Melioidoza – co to za choroba?

Melioidoza (choroba Whitmore’a) to ciężka, potencjalnie śmiertelna infekcja bakteryjna wywołana przez Burkholderia pseudomallei z gleby i wody w tropikach; wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego antybiotykami dożylnymi (ceftazydym lub karbapenem), a następnie długiej terapii eradykacyjnej trimetoprim–sulfametoksazolem, aby zmniejszyć śmiertelność, nawroty i trwałe powikłania jakości życia 1.

Najważniejsze fakty (pod kątem śmiertelności, powikłań i jakości życia)

• Patogen i rezerwuar: Gram-ujemna B. pseudomallei; gleba/woda w Azji Płd.-Wsch., Australii Płn.; zakażenie przez kontakt z glebą/wodą, inhalację aerozoli, rzadziej drogą urazów skórnych 2.
• Grupy ryzyka: cukrzyca (najsilniejszy czynnik – ok. 3× wyższe ryzyko; ~46% przypadków), choroby nerek/płuc/serca, wiek podeszły, prace rolnicze/ekspozycja na błoto/deszcze monsunowe 3.
• Obraz kliniczny: od bezobjawowych guzków płucnych po ciężkie zapalenie płuc, ropnie narządowe, sepsę i wstrząs; radiologicznie często imituje gruźlicę 4.
• Diagnostyka: kluczowa jest hodowla (poinformuj laboratorium przy podejrzeniu – wymogi BSL); szybkie rozpoznanie redukuje śmiertelność 2, 4.
• Trendy epidemiologiczne: przypadki poza tropikami rosną (podróże, długi okres utajenia, ekstremalne zjawiska pogodowe) 5.

Leczenie – algorytm (twarde zalecenia, by zmniejszyć śmiertelność i nawroty)

1. Faza intensywna (szpital, i.v., ≥14 dni; dłużej przy ciężkim/ogniskowym zajęciu):

   • Preferencje:
     • Ceftazydym (obniża śmiertelność vs. starsze schematy) 1.
     • Karbapenem (imipenem/meropenem) – przy ciężkiej chorobie/sepsie; obserwacyjnie meropenem miał lepsze wyniki niż ceftazydym w ciężkich przypadkach 1.
   • Unikaj: penicyliny, ampicyliny, I–II gen. cefalosporyn, aminoglikozydów, polimyksyn; wyższa śmiertelność przy ceftriaksonie/cefotaksymie vs. ceftazydym 1.

2. Faza eradykacyjna (po stabilizacji, by zapobiec nawrotom i późnym zgonom):

   • Lek pierwszego wyboru: trimetoprim–sulfametoksazol (TMP‑SMX) przez 3–6 miesięcy; monoterapia nie gorsza od TMP‑SMX + doksycyklina w nawrotach 1.
   • Alternatywy przy nietolerancji/ciąży/dzieciach: amoksycylina/kwas klawulanowy lub doksycyklina (mniej skuteczne) 1.

3. Monitorowanie i pułapki:

   • Szukaj ropni narządowych (wątroba, śledziona, prostata, kości, OUN) – mogą wymagać drenażu i wydłużenia fazy i.v. 1.
   • Bezwzględnie dokończ eradykację TMP‑SMX; przedwczesne przerwanie = wysoki nawrót i gorsza jakość życia 1.
   • Nie stosuj ceftriaksonu/cefotaksymu jako terapii z wyboru (związane z wyższą śmiertelnością) 1.

Kiedy podejrzewać melioidozę (by nie przegapić śmiertelnych przypadków)

• Podróżny/pochodzenie z obszarów endemicznych + kaszel/gorączka z górnostrefowymi zmianami w RTG lub sepsa, szczególnie u chorych z cukrzycą; natychmiast powiadom laboratorium o podejrzeniu B. pseudomallei 2, 3.
• Wzrost ryzyka po ulewach/powodzi i ekstremalnych zjawiskach pogodowych 5.

Dlaczego takie wybory?

• Najnowsze, wysokiej jakości wytyczne (Taiwan CAP 2019) jednoznacznie wskazują: intensywnie ceftazydym/karbapenem, potem długotrwały TMP‑SMX – takie postępowanie minimalizuje śmiertelność i nawroty, poprawia długoterminową jakość życia 1.
• Dowody historyczne i obserwacyjne wzmacniają preferencję karbapenemów w ciężkich stanach i przewagę ceftazydymu nad ceftriaksonem/cefotaksymem w wynikach przeżycia 1.