Recomendaciones Perioperatorias en Insuficiencia Cardíaca Crónica Compensada
En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica compensada sometidos a cirugía electiva no cardíaca, se debe continuar la terapia médica guiada por guías (GDMT) durante el período perioperatorio, con la excepción crítica de suspender los inhibidores SGLT2 3-4 días antes de la cirugía para prevenir acidosis metabólica perioperatoria. 1
Manejo Farmacológico Perioperatorio
Inhibidores SGLT2 (Recomendación Clase I)
Debe suspender estos medicamentos antes de la cirugía 1:
- Canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina: suspender ≥3 días antes
- Ertugliflozina: suspender ≥4 días antes
- Razón: reducir el riesgo de acidosis metabólica perioperatoria
Terapia GDMT (Recomendación Clase 2a)
Es razonable continuar todos los demás componentes de GDMT 1, incluyendo:
- Betabloqueadores: mantener sin interrupción
- IECA/ARA-II: continuar perioperatoriamente, reiniciar lo antes posible en el postoperatorio
- Antagonistas de mineralocorticoides: continuar
- Diuréticos: ajustar según estado de volumen
La evidencia muestra que retrasar la reanudación de IECA/ARA-II se asocia con mayor mortalidad a 30 días 1. Los medicamentos antihipertensivos crónicos deben reiniciarse tan pronto como sea clínicamente razonable para evitar complicaciones por hipertensión postoperatoria 1.
Contexto del Riesgo Perioperatorio
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen riesgo 3 veces mayor de muerte perioperatoria comparado con pacientes con enfermedad coronaria sola 1:
- Mortalidad cruda a 30 días: 9.3% (IC no isquémica) y 9.2% (IC isquémica) vs 2.9% (enfermedad coronaria)
- Mortalidad a 90 días aumenta con menor FEVI: OR ajustado de 2.35 para FEVI <30% 1
- Frecuencia de descompensación aguda postoperatoria: 2.5% 2
- Mortalidad a 1 año tras descompensación: 44% vs 11% sin descompensación 2
Manejo de Presión Arterial Perioperatoria
Intraoperatorio (Recomendación Clase I)
Mantener PAM ≥60-65 mmHg o PAS ≥90 mmHg 1 para reducir el riesgo de lesión miocárdica.
Postoperatorio (Recomendación Clase I)
- Tratar hipotensión (PAM <60-65 o PAS <90 mmHg) para limitar eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y mortalidad 1
- Reiniciar medicamentos antihipertensivos tan pronto como sea clínicamente razonable 1
Advertencia crítica: La hipotensión postoperatoria prolongada aumenta significativamente el riesgo de infarto y muerte (OR 2.83 por cada 10 minutos adicionales de PAS <90 mmHg) 1.
Monitoreo y Consideraciones Anestésicas
Evaluación Preoperatoria
- Biomarcadores cardíacos para estratificación de riesgo 2, 3
- Ecocardiografía para evaluar función ventricular y estado de volumen 2, 3
- Optimización del estado de compensación antes de cirugía electiva 3
Manejo Intraoperatorio
- Monitoreo hemodinámico extendido (precarga, contractilidad, poscarga) permite sustitución individualizada de volumen 2
- Evitar depresión miocárdica con selección cuidadosa de agentes anestésicos 4
- Mantener presión arterial normotensiva 3
- Tratamiento diferenciado con catecolaminas cuando sea necesario 3
Vigilancia Postoperatoria
- Reexaminación frecuente en fase postoperatoria temprana para detectar deterioro clínico 2
- Atención al estado de volumen 4
- Monitoreo en unidad de cuidados intensivos puede permitir reconocimiento más temprano de hipotensión 1
Advertencias Especiales
Evite estos errores comunes:
- No intensificar terapia antihipertensiva al alta hospitalaria (aumenta riesgo de reingreso a 30 días) 1
- No suspender betabloqueadores abruptamente (riesgo de hipertensión rebote) 1
- No olvidar reiniciar IECA/ARA-II postoperatoriamente (el retraso aumenta mortalidad) 1
- No usar agentes inotrópicos positivos de rutina (reservar para grupos muy seleccionados) 5
Seguimiento Post-Alta
El curso posterior del paciente debe ser monitoreado por su médico de atención primaria 2 con continuación de la farmacoterapia basada en guías para prevenir descompensación aguda.