Лечение гипотонии и сосудистой ломкости с частыми гематомами
При гипотонии с симптомами ортостатической гипотензии начинайте с немедикаментозных мер (увеличение потребления воды и соли, физические контрманевры), затем добавляйте мидодрин или дроксидопу как препараты первой линии, а флудрокортизон используйте как стартовый препарат при необходимости фармакотерапии 1, 2, 3.
Подход к гипотонии
Немедикаментозные меры (первая линия)
Начните с этих вмешательств перед назначением препаратов 2, 3:
- Увеличение потребления воды и соли - эффективно улучшает ортостатическую гипотензию 3
- Физические контрманевры: скрещивание ног, приседания, эластические абдоминальные бандажи и компрессионные чулки 3
- Отмена гипотензивных препаратов если пациент их принимает 1, 2
Фармакологическое лечение (вторая линия)
Когда немедикаментозные меры недостаточны 2, 3:
Препараты первого выбора:
- Флудрокортизон - ценный стартовый препарат 3
- Мидодрин - одобрен FDA в 1986 году, эффективный симпатомиметик 4, 2, 3
- Дроксидопа - синтетический пероральный предшественник норэпинефрина, одобрен FDA в 2014 году для нейрогенной ортостатической гипотензии, хорошо переносится 4
Препараты второй линии:
- Эфедрин или дигидроксифенилсерин 3
Важные предостережения
- Супинальная гипертензия должна учитываться при лечении - это частое осложнение 1, 3
- Цель лечения - улучшение симптомов и функционального статуса, а не достижение произвольных значений артериального давления 2
- Различайте нейрогенную и ненейрогенную ортостатическую гипотензию, так как подходы к лечению различаются 1
Подход к сосудистой ломкости и гематомам
Оценка первичного гемостаза
Сосудистая ломкость с частыми гематомами указывает на нарушение первичного гемостаза. Это относительно частое расстройство, особенно при использовании аспирина и других НПВП 5.
Фармакологическое лечение
Десмопрессин (DDAVP) - эффективное фармакотерапевтическое вмешательство, которое улучшает процесс первичного гемостаза в большинстве случаев 5. Это особенно важно:
- При дефектах первичной гемостатической системы
- Для предотвращения периоперационного кровотечения
- Может использоваться с дополнительными вмешательствами в систему свертывания или без них 5
Критические моменты
- Исключите прием НПВП и аспирина - они являются частой причиной нарушения первичного гемостаза 5
- Оцените необходимость дополнительных вмешательств в систему коагуляции в зависимости от тяжести 5
- При наследственной геморрагической телеангиэктазии рассмотрите антифибринолитические и системные антиангиогенные препараты 6
Алгоритм действий
- Подтвердите гипотензию: измерьте АД в положении лежа и стоя (падение систолического АД >20 мм рт.ст. или диастолического >10 мм рт.ст. в течение 3 минут) 3
- Оцените сосудистую ломкость: исключите прием НПВП/аспирина, оцените первичный гемостаз 5
- Начните с немедикаментозных мер для гипотензии 2, 3
- Добавьте флудрокортизон или мидодрин/дроксидопу если симптомы сохраняются 4, 3
- Назначьте десмопрессин для коррекции сосудистой ломкости 5
- Мониторируйте супинальную гипертензию при лечении гипотензии 1, 3