Osteoporosis: Guía Completa
Definición
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja densidad mineral ósea (T-score ≤ -2.5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera total o radio distal) y deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que resulta en mayor fragilidad ósea y riesgo elevado de fracturas. 1, 2
La enfermedad también puede diagnosticarse en presencia de una fractura por fragilidad (fractura causada por caída desde altura de pie o menor), independientemente del resultado de densitometría 1.
Factores de Riesgo
Factores de riesgo principales:
- Edad avanzada (el factor más importante)
- Sexo femenino y estado posmenopáusico
- Bajo peso corporal (<58 kg o 127 lb)
- Historia familiar de fractura de cadera
- Fractura previa por fragilidad
- Tabaquismo activo
- Consumo excesivo de alcohol (≥3 bebidas diarias)
- Uso prolongado de glucocorticoides
- Hipogonadismo o falla ovárica prematura
- Inmovilización prolongada 3, 4, 2
Factores de riesgo secundarios:
- Terapia de deprivación androgénica en hombres
- Inhibidores de aromatasa en mujeres
- Quimioterapia que causa falla ovárica
- Enfermedades como artritis reumatoide, hiperparatiroidismo
- Deficiencia de vitamina D y calcio 5
Es importante destacar que la incidencia de fracturas varía según etnia: las poblaciones asiáticas, negras e hispanas tienen menor incidencia comparadas con poblaciones blancas, diferencias que no se explican solo por la densidad mineral ósea. 2
Diagnóstico
Tamizaje
Todas las mujeres ≥65 años deben realizarse densitometría ósea (DEXA). 3, 2
En mujeres posmenopáusicas <65 años, realizar DEXA si presentan uno o más factores de riesgo, utilizando herramientas de evaluación de riesgo como FRAX para determinar quiénes requieren tamizaje 3, 2.
Para hombres, la evidencia es insuficiente para recomendar tamizaje universal, pero debe considerarse en presencia de factores de riesgo significativos 2.
Densitometría Ósea (DEXA)
La DEXA de columna lumbar, cadera total y cuello femoral es el estándar de oro para diagnóstico. 1, 2
- T-score ≤ -2.5: Osteoporosis
- T-score entre -1.0 y -2.5: Osteopenia/baja masa ósea
- T-score > -1.0: Normal
El radio distal (1/3 de radio) puede considerarse cuando columna o cadera no son evaluables, o como sitio adicional en hiperparatiroidismo primario 1.
Evaluación de Riesgo de Fractura
Utilizar FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) para calcular el riesgo de fractura a 10 años:
- Riesgo de fractura osteoporótica mayor ≥20%: Indicación de tratamiento
- Riesgo de fractura de cadera ≥3%: Indicación de tratamiento 3, 1, 5
Evaluación Laboratorial
Realizar estudios para identificar causas secundarias de osteoporosis:
- Calcio sérico y vitamina D (25-hidroxivitamina D)
- Función tiroidea
- Función renal
- Fosfatasa alcalina
- Considerar marcadores de recambio óseo para monitoreo de tratamiento 1
El nivel objetivo de vitamina D es ≥20 ng/mL (50 nmol/L) para salud ósea óptima. 3
Manejo No Farmacológico
Suplementación Nutricional (Recomendación Universal)
Todas las personas deben recibir suplementación adecuada de calcio y vitamina D:
- 9-18 años: 1,300 mg calcio + 600 UI vitamina D diarios
- 19-50 años: 1,000 mg calcio + 600 UI vitamina D diarios
- 51-70 años: 1,200 mg calcio + 600 UI vitamina D diarios
- ≥71 años: 1,200 mg calcio + 800-1,000 UI vitamina D diarios 3, 5
Modificaciones del Estilo de Vida
Intervenciones obligatorias para todos los pacientes:
- Ejercicio: Combinación de ejercicios de carga de peso, entrenamiento de equilibrio, ejercicios de resistencia y fortalecimiento progresivo 1, 5
- Cesación de tabaquismo: Obligatoria 1, 5
- Limitación de alcohol: Reducir consumo a <3 bebidas diarias 3, 1
- Prevención de caídas: Evaluación del riesgo de caídas, especialmente en ancianos; considerar fisioterapia 1, 5
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones para Tratamiento
Iniciar tratamiento farmacológico en:
- T-score ≤ -2.5 en cualquier sitio (columna, cadera, cuello femoral, radio) 1
- Historia de fractura por fragilidad de cadera o columna vertebral, incluso con osteopenia 1
- T-score entre -1.0 y -2.5 CON:
Estratificación de Riesgo para Selección de Tratamiento
Riesgo MUY ALTO (requiere terapia anabólica inicial):
- Fractura reciente (últimos 12 meses)
- Fracturas múltiples
- Fracturas mientras recibe tratamiento para osteoporosis
- T-score <-3.0
- Fracturas mientras toma medicamentos que dañan el esqueleto (glucocorticoides)
- Alto riesgo de caídas o historia de caídas con lesiones
- FRAX con fractura osteoporótica mayor >30% o fractura de cadera >4.5% 1
Riesgo ALTO (no cumple criterios de muy alto riesgo pero tiene diagnóstico de osteoporosis) 1
Opciones de Primera Línea
Para Pacientes con Riesgo ALTO:
Los agentes aprobados con eficacia para reducir fracturas de cadera, no vertebrales y vertebrales son apropiados como terapia inicial: alendronato, denosumab, risedronato y zoledronato. 1
Bifosfonatos orales (primera línea usual):
- Alendronato: 10 mg diarios o 70 mg semanales
- Risedronato: 5 mg diarios, 35 mg semanales, 75 mg dos días consecutivos al mes, o 150 mg mensuales
- Contraindicaciones: Anormalidades esofágicas, incapacidad de permanecer erguido ≥30 minutos, hipocalcemia 3
Para Pacientes con Riesgo MUY ALTO:
Considerar como terapia inicial: abaloparatida, denosumab, romosozumab, teriparatida o zoledronato. 1
Agentes anabólicos:
- Teriparatida: Para osteoporosis severa o con fracturas previas
- Abaloparatida: Alternativa a teriparatida
- Romosozumab: Opción para riesgo muy alto (precaución: eventos cardiovasculares) 3, 1
Denosumab: 60 mg subcutáneo cada 6 meses - opción para pacientes con alto riesgo de fractura o intolerancia a bifosfonatos 3, 1
Opciones Específicas:
- Raloxifeno: Puede ser apropiado en mujeres posmenopáusicas jóvenes, eficacia específica para columna 3, 1
- Ibandronato: Eficacia específica para columna en algunos casos 1
- Calcitonina: Solo si no tolera otras opciones (datos más débiles) 3
Duración del Tratamiento y "Vacaciones Terapéuticas"
Bifosfonatos Orales:
Considerar "vacaciones" después de 5 años de tratamiento si el riesgo de fractura ya no es alto (T-score >-2.5 y sin fracturas), pero continuar hasta 5 años adicionales si el riesgo permanece alto 1
En pacientes con riesgo muy alto, considerar vacaciones después de 6-10 años de estabilidad 1
Zoledronato IV:
Considerar vacaciones después de 3 años en pacientes de alto riesgo, o continuar hasta 6 años en pacientes de riesgo muy alto 1
Agentes Anabólicos:
- Teriparatida y abaloparatida: Limitar a 2 años, SIEMPRE seguir con bifosfonato o denosumab para prevenir pérdida de densidad ósea 1
- Romosozumab: Limitar a 1 año, seguir con bifosfonato o denosumab 1
Advertencia Crítica sobre Denosumab:
NO se recomienda "vacaciones" con denosumab. Si se discontinúa denosumab, el paciente DEBE transicionarse a otro antirresortivo inmediatamente para prevenir pérdida rápida de masa ósea y fracturas vertebrales múltiples 1
Finalización de Vacaciones Terapéuticas
Reanudar tratamiento cuando:
- Ocurre una fractura
- Disminución de DMO más allá del cambio menos significativo (LSC)
- Aumento de marcadores de recambio óseo a valores pretratamiento
- El paciente vuelve a cumplir criterios iniciales de tratamiento 1
Monitoreo
Densitometría de Seguimiento
Obtener DEXA basal y repetir cada 1-2 años hasta que los hallazgos sean estables, luego continuar cada 1-2 años o con menor frecuencia según circunstancias clínicas 1
El seguimiento debe realizarse idealmente en la misma instalación con el mismo equipo DEXA. 1
No realizar DEXA más frecuentemente que anualmente (excepto si está médicamente indicado) 5
Marcadores de Recambio Óseo
Considerar uso de marcadores de recambio óseo (BTM) para:
- Evaluar adherencia al tratamiento
- Evaluar eficacia de la terapia
- Reducciones significativas indican buena respuesta a antirresortivos
- Aumentos significativos indican buena respuesta a terapia anabólica 1
Objetivo con antirresortivos: BTM en o por debajo de la mediana para mujeres premenopáusicas 1
Situaciones Especiales
Fracturas Vertebrales
Vertebroplastia y cifoplastia NO se recomiendan como tratamiento de primera línea debido a beneficio incierto en dolor general y riesgo potencial aumentado de fracturas en vértebras adyacentes 1
Pacientes con Cáncer No Metastásico
Poblaciones específicas que pueden requerir agentes modificadores de hueso:
- Mujeres premenopáusicas recibiendo terapia GnRH con supresión ovárica
- Mujeres posmenopáusicas recibiendo inhibidores de aromatasa
- Hombres recibiendo terapia de deprivación androgénica
- Pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas 5
Osteoporosis Inducida por Glucocorticoides
Seguir guías de la National Osteoporosis Foundation, considerando osteoporosis "secundaria" al usar algoritmo FRAX 6
Criterios de Referencia a Especialista
Considerar referencia a endocrinólogo clínico u otro especialista en osteoporosis cuando:
- Paciente con DMO normal sufre fractura sin trauma mayor 1
- Fracturas recurrentes o pérdida ósea continua durante tratamiento sin causas tratables obvias 1
- DMO inesperadamente baja o características inusuales (edad joven, artefactos inexplicables, estudios de laboratorio anormales) 1
- Condiciones que complican el manejo (función renal disminuida, hiperparatiroidismo, malabsorción) 1
Trampas Comunes a Evitar
- No discontinuar denosumab sin plan de transición - riesgo de fracturas vertebrales múltiples
- No usar terapia anabólica sin plan de seguimiento con antirresortivo - se pierde el beneficio ganado
- No combinar terapias simultáneamente - no hay evidencia de beneficio adicional en reducción de fracturas 1
- No ignorar causas secundarias de osteoporosis - siempre evaluar y corregir
- No olvidar suplementación de calcio/vitamina D - base fundamental de cualquier tratamiento
- No usar solo T-score para decisiones de tratamiento - integrar FRAX y factores de riesgo clínicos
- No monitorear con DEXA más frecuentemente que anualmente - excepto indicación médica específica