Warfarina atcelšana pirms operācijas
Lielākajai daļai pacientu, kuriem nepieciešama elektīva operācija, warfarīns jāpārtrauc 5 dienas pirms procedūras, lai INR normalizētos līdz <1.5 operācijas dienā. 1
Laika grafiks warfarīna pārtraukšanai
Warfarīna eliminācijas pusperiods ir 36-42 stundas, kas nozīmē, ka nepieciešamas aptuveni 5 pusperiodi (5 dienas), lai antikoagulācijas efekts būtu gandrīz pilnībā izbeigts 1. Šī pieeja balstās uz farmakokinētiku: pēc viena pusperioda paliek 50% efekta, pēc diviem - 25%, pēc trim - 12.5%, pēc četriem - 6.25%, un pēc pieciem - 3.125% 1.
Standarta protokols:
- Pārtraukt warfarīnu 5 dienas pirms operācijas 1, 2
- Pārbaudīt INR operācijas dienā vai dienu pirms, lai pārliecinātos, ka INR <1.5 3, 4
- Mērķa INR operācijas laikā: ≤1.5 (ideāli 1.2-1.3) 2, 4
Alternatīvā pieeja (īsāka pārtraukuma laika):
Ja nepieciešams saīsināt periodu bez antikoagulācijas, var dot vitamīnu K₁ 2.5 mg perorāli 2 dienas pirms procedūras, kas ļauj pārtraukt warfarīnu tikai 2 dienas pirms operācijas 2. Tomēr šī pieeja nozīmē, ka pacients joprojām paliek neaizsargāts 2 dienas.
Bridging terapija ar zemas molekulmasas heparīnu (LMWH)
Lēmums par bridging terapiju ir atkarīgs no trombembolijas riska stratifikācijas:
Augsts trombembolijas risks (nepieciešama bridging terapija):
- Mehāniskās mitrālā vārsta protēzes 2
- Nesens insults vai trombembolija
- CHA₂DS₂-VASc ≥7-8 punkti
Protokols augsta riska pacientiem:
- Pārtraukt warfarīnu 5 dienas pirms operācijas
- Sākt terapeitiskās devas LMWH 2 dienas pēc warfarīna pārtraukšanas (15,000 vienības ik pēc 12 stundām subkutāni vai 100 vienības/kg ik pēc 12 stundām) 2
- Pēdējo LMWH devu dot vismaz 24 stundas pirms operācijas 3, 4
- Pārbaudīt INR pirms operācijas (<1.5)
- Atsākt LMWH profilaktiskās devās 12 stundas pēc operācijas kopā ar warfarīnu 2
- Turpināt LMWH līdz INR atkal sasniedz terapeitisko diapazonu
Vidējs trombembolijas risks:
- Mehāniskās aortas vārsta protēzes
- Priekškambaru mirdzēšana ar CHA₂DS₂-VASc 5-6 punktiem
Protokols vidēja riska pacientiem:
- Var izmantot profilaktiskās LMWH devas (5,000 vienības vai 3,000 vienības LMWH ik pēc 12 stundām) 2
- Atsākt 12 stundas pēc operācijas
Zems trombembolijas risks (bridging NAV nepieciešama):
- Priekškambaru mirdzēšana ar CHA₂DS₂-VASc 0-2 punktiem
- Vēsturisks VTE bez aktīviem riska faktoriem
Protokols zema riska pacientiem:
- Bridging terapija NAV ieteicama 5, 6
- Vienkārši pārtraukt warfarīnu 5 dienas pirms un atsākt pēc operācijas
Warfarīna atsākšana pēc operācijas
Atsākt warfarīnu 12-24 stundas pēc operācijas ar parastās uzturošās devas, kad ir panākta hemostāze 1, 6, 7.
Svarīgi punkti:
- NELIETO dubultu devu pirmajās dienās - jaunākie dati rāda, ka tas nedod būtisku priekšrocību un palielina sarežģītību 6
- Ja augsts asiņošanas risks, var atlikt atsākšanu par 24 stundām vai ilgāk 2
- Turpināt LMWH (ja lieto) līdz INR atkal sasniedz terapeitisko diapazonu (parasti 4-5 dienas) 2
Īpašas situācijas
Mazas procedūras (zems asiņošanas risks):
- Turpināt warfarīnu dentālām procedūrām, mazām ādas procedūrām, kataraktas operācijām 1, 3, 4
- Pārliecināties, ka INR ir terapeitiskajā diapazonā nedēļu pirms procedūras
- Var izmantot traneksamskābes vai ε-aminokapronskābes mutes skalojumu dentālām procedūrām 2
Ja INR >1.5 dienu pirms operācijas:
- FDA marķējums norāda, ka rutīnas vitamīna K lietošana NAV ieteicama 6
- Tomēr, ja INR 1.4-1.9, var apsvērt 1 mg perorālu vitamīnu K 6
Galvenie brīdinājumi
⚠️ Mehānisko vārstu protēžu pacientiem: LMWH efektivitāte nav pilnībā pierādīta - FDA un Aventis ir izdevuši brīdinājumu pret Lovenox lietošanu šiem pacientiem 2. Augsta riska gadījumos var būt nepieciešama hospitalizācija ar nefrakcionētu heparīnu intravenozi.
⚠️ Nieru mazspēja: Pacientiem ar kreatinīna klīrensu <50 mL/min nepieciešama LMWH devu korekcija vai izvairīšanās no bridging terapijas.
⚠️ Asiņošanas risks: Pat pēc warfarīna pārtraukšanas paliek paaugstināts asiņošanas risks salīdzinājumā ar neantikoagulētiem pacientiem 4.