In a stable adult kidney‑transplant recipient with preserved graft function (eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²), which oral anti‑diabetic agents are appropriate?

Böbrek Nakilli Hastada Uygun Oral Antidiyabetik Tedavi

eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² olan stabil böbrek nakilli hastalarda, birinci basamak oral antidiyabetik tedavi olarak metformin ve SGLT2 inhibitörü kombinasyonu önerilir. 1, 2

Birinci Basamak Tedavi: Metformin + SGLT2 İnhibitörü

KDIGO 2020 ve 2022 kılavuzları, böbrek nakilli hastalarda tip 2 diyabet tedavisini kronik böbrek hastalığı olan diyabetik hastalarla aynı şekilde yönetilmesini açıkça belirtmektedir 1, 2. Bu yaklaşım, mortalite ve kardiyovasküler/renal sonlanımlar açısından en güçlü kanıta sahiptir.

Metformin Dozajı (eGFR'ye Göre)

eGFR ≥60 mL/min/1.73 m²:

• Başlangıç: 500-850 mg günde bir kez
• Maksimum doza kadar titre edilebilir
• Böbrek fonksiyonu yılda en az bir kez izlenmeli 1, 2

eGFR 45-59 mL/min/1.73 m²:

• Yarı dozda başlanır
• Maksimum önerilen dozun yarısına kadar titre edilir
• Böbrek fonksiyonu 3-6 ayda bir izlenmeli 1, 2

eGFR 30-44 mL/min/1.73 m²:

• Yarı dozda başlanır
• Maksimum önerilen dozun yarısına kadar titre edilir
• Dozu yarıya indirin
• Böbrek fonksiyonu 3-6 ayda bir izlenmeli 1, 3, 2

eGFR <30 mL/min/1.73 m²:

• Metformin kesilmeli ve başlanmamalı 1, 3, 2

Önemli Uyarı: 4 yıldan uzun metformin kullanımında B12 vitamini eksikliği izlenmeli 2.

SGLT2 İnhibitörü Seçimi

eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² olan hastalarda SGLT2 inhibitörü güçlü şekilde önerilir (1A kanıt düzeyi) 1, 2. Kardiyovasküler ve renal mortalite açısından en güçlü kanıta sahip ajanlardır.

Spesifik Ajanlar ve Dozları:

• Dapagliflozin: eGFR 25-44 mL/min/1.73 m² aralığında 10 mg/gün kullanılabilir. eGFR <25'te başlanmaz ancak tolere ediliyorsa diyalize kadar devam edilebilir 3

• Kanagliflozin: eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² aralığında maksimum 100 mg/gün. eGFR 15-29'da başlanmaz ancak böbrek ve kardiyovasküler fayda için 100 mg devam edilebilir 3

• Empagliflozin: eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² aralığında 10 mg/gün. eGFR <45'te kullanım önerilmez 3

Kritik Noktalar:

• SGLT2 inhibitörü başlandıktan sonra eGFR <30'a düşse bile, tolere edildiği ve diyaliz başlanmadığı sürece devam edilebilir 1, 2
• Uzun süreli açlık, cerrahi veya kritik hastalık dönemlerinde ketoasidoz riski nedeniyle kesilmesi makuldür 1
• Hipovolemi riski varsa, başlamadan önce tiazid veya loop diüretik dozları azaltılmalı 1
• Başlangıçta eGFR'de geçici düşüş olabilir, bu genellikle tedaviyi kesme endikasyonu değildir 1

Güncel Araştırma Verileri: Böbrek nakilli hastalarda dapagliflozin kullanımı ile ilgili randomize kontrollü çalışma, HbA1c ve eGFR'de anlamlı fark göstermese de, açlık kan şekeri, ürik asit, albüminüri ve renal rezistif indekste iyileşme sağlamıştır 4. Başka bir prospektif çalışma, SGLT2 inhibitörlerinin kardiyovasküler ve renal mortaliteyi azalttığını, renal ve koroner olumsuz sonlanım riskini düşürdüğünü göstermiştir 5.

İkinci Basamak: Ek Tedavi Gerekliliğinde

Metformin ve SGLT2 inhibitörü ile glisemik hedeflere ulaşılamazsa veya bu ilaçlar kullanılamıyorsa, GLP-1 reseptör agonisti tercih edilir 1, 2.

GLP-1 Reseptör Agonistleri

Kardiyovasküler fayda kanıtı olan uzun etkili ajanlar tercih edilmelidir 2:

eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² için uygun ajanlar:

• Dulaglutid: Doz ayarlaması gerektirmez 3, 2, 3
• Liraglutid: Doz ayarlaması gerektirmez 3, 2, 3
• Semaglutid: Doz ayarlaması gerektirmez 3, 2, 3

Kaçınılması gerekenler:

• Eksenatid haftalık formülasyon: eGFR <45'te kullanılmaz 3
• Liksisenatid: eGFR 15-29'da kullanılmaz 3

Gastrointestinal yan etkileri azaltmak için düşük dozda başlanıp yavaşça titre edilmelidir 2.

Güncel Araştırma Verileri: Böbrek nakilli hastalarda GLP-1 reseptör agonisti kullanımı, ortalama 3.2 yıllık takipte kilo kaybı eğilimi, lipid profilinde ve kan basıncında anlamlı iyileşme, stabil böbrek fonksiyonu ve kabul edilebilir güvenlik profili göstermiştir 6. Tirzepatid (dual GIP/GLP-1 agonist) ile ilgili erken veriler de güçlü metabolik etkinlik ve stabil böbrek parametreleri göstermektedir 7.

Diğer Oral Antidiyabetik Seçenekler

Hasta tercihleri, komorbidite, eGFR ve maliyet göz önünde bulundurularak aşağıdaki ajanlar değerlendirilebilir 1, 2:

DPP-4 İnhibitörleri

eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² için doz ayarlamaları:

• Linagliptin: Doz ayarlaması gerektirmez 3
• Sitagliptin: Maksimum 50 mg/gün 3
• Alogliptin: Maksimum 12.5 mg/gün 3
• Saksagliptin: Maksimum 2.5 mg/gün (eGFR <45'te) 3

Tiazolidinedionlar (TZD)

• Pioglitazon: Doz ayarlaması gerektirmez 3
• Kalp yetmezliği riski nedeniyle dikkatli kullanılmalı 1

Sülfoniüreler (2. Nesil)

Hipoglisemi riskini azaltmak için konservatif başlanıp yavaşça titre edilmelidir:

• Glimepirid: 1 mg/gün ile başlanır 3
• Glipizid: 2.5 mg/gün ile başlanır 3
• Gliburid: Kullanımı önerilmez 3

Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri

• Akarboz: eGFR 30-44'te doz ayarlaması gerektirmez, eGFR <30'da kullanılmaz 3
• Miglitol: eGFR 30-44'te doz ayarlaması gerektirmez, eGFR <30'da kullanılmaz 3

Özel Durumlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

Hipoglisemi riskini azaltmak için: SGLT2 inhibitörü eklenirken, hasta glisemik hedefte ise ve insülin/sülfoniüre kullanıyorsa, bu ajanların dozu azaltılmalı veya kesilmelidir 1.

Kalp yetmezliği varsa: SGLT2 inhibitörleri ve GLP-1 reseptör agonistleri tercih edilir 1

Yüksek kardiyovasküler risk varsa: GLP-1 reseptör agonistleri tercih edilir 1

Kilo kaybı hedefleniyorsa: GLP-1 reseptör agonistleri tercih edilir 1

Düşük maliyet öncelikli ise: DPP-4 inhibitörleri, TZD, alfa-glukozidaz inhibitörleri, sülfoniüreler değerlendirilebilir 1

Enjeksiyon istemiyorsa: Oral GLP-1 reseptör agonisti (semaglutid) veya diğer oral ajanlar tercih edilir 1

Güvenlik Açısından: Metformin kullanımı böbrek nakilli hastalarda güvenli bulunmuş, kardiyovasküler ve renal sonlanımlarda iyileşme, mortalitede azalma göstermiştir 8. Takrolimus konsantrasyonları SGLT2 inhibitörleri ile stabil kalmaktadır 4, 5.