Analgesia para Dolor Neuropático
Para el dolor neuropático, inicie tratamiento de primera línea con antidepresivos tricíclicos de amina secundaria (nortriptilina o desipramina), inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (duloxetina o venlafaxina), o ligandos del canal de calcio α2-δ (gabapentina o pregabalina). 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Evaluación Inicial
- Confirme el diagnóstico de dolor neuropático
- Identifique y trate la causa subyacente cuando sea posible
- Detecte comorbilidades relevantes: enfermedad cardíaca, renal, hepática, depresión, inestabilidad de la marcha
- Estas comorbilidades determinarán qué medicamento de primera línea elegir 1
Paso 2: Tratamiento de Primera Línea
Opciones sistémicas (elija UNA para iniciar):
Antidepresivos tricíclicos (ADT): Nortriptilina o desipramina preferidos sobre amitriptilina por menos efectos anticolinérgicos. Iniciar con dosis bajas nocturnas, titular lentamente. Requieren 6-8 semanas para ensayo adecuado (incluyendo 2 semanas a dosis máxima tolerada). Precaución: Obtenga ECG en pacientes >40 años; evite en cardiopatía isquémica o trastornos de conducción ventricular; limite dosis <100 mg/día 1
Inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN): Duloxetina 60 mg/día (iniciar con 30 mg/día por 1 semana para reducir náuseas) o venlafaxina. Duloxetina tiene evidencia consistente en neuropatía diabética periférica dolorosa 1
Gabapentina o pregabalina: Ligandos del canal de calcio α2-δ. Nota importante: Las guías francesas más recientes (2020-2024) posicionan pregabalina como segunda línea debido a menor eficacia en estudios recientes y riesgo de abuso 2, 3, mientras que las guías internacionales la mantienen en primera línea
Opciones tópicas (para dolor neuropático periférico localizado):
- Lidocaína tópica: Evidencia fuerte para neuralgia postherpética 4, evidencia moderada para neuropatía diabética periférica, neuropatía idiopática y neuropatía posquirúrgica 4. Puede usarse sola o combinada con tratamiento sistémico 1
Situaciones especiales que requieren alivio rápido:
- Para dolor neuropático agudo, dolor oncológico neuropático, o exacerbaciones severas: considere opioides o tramadol solos o combinados con terapia de primera línea durante la titulación 1
Paso 3: Reevaluación y Ajuste
Evalúe el dolor frecuentemente:
Si alivio sustancial (dolor ≤3/10) y efectos adversos tolerables: Continúe el tratamiento
Si alivio parcial (dolor ≥4/10) después de ensayo adecuado: Agregue otro medicamento de primera línea diferente (terapia combinada) 1
Si alivio inadecuado (<30% reducción) a dosis objetivo: Cambie a un medicamento alternativo de primera línea 1
Paso 4: Tratamiento de Segunda Línea
Si los medicamentos de primera línea fallan solos o en combinación:
- Pregabalina (si no se usó en primera línea) 2, 3
- Tramadol 2, 3
- Parches de capsaicina 8%: Evidencia fuerte para neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética 4; evidencia moderada para neuropatía inducida por VIH 4
- Toxina botulínica A: Específicamente para dolor neuropático periférico focal 2, 3
- Psicoterapia como complemento 2, 3
Paso 5: Tratamiento de Tercera Línea
Si fallan tratamientos de primera y segunda línea, o refiera a especialista en dolor:
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia (rTMS) de la corteza motora 2, 3
- Estimulación de médula espinal 2, 3
- Opioides potentes (solo cuando no hay alternativas) 2, 3
Consideraciones Críticas
Trampa común: No esperar tiempo suficiente para ensayo adecuado. Los ADT requieren 6-8 semanas completas, incluyendo 2 semanas a la dosis máxima tolerada 1.
Diferencia clave entre guías: Las guías francesas más recientes (2020-2024) degradaron pregabalina a segunda línea por menor eficacia en estudios recientes y potencial de abuso 2, 3, mientras que guías internacionales anteriores la mantienen en primera línea. En la práctica clínica actual, considere gabapentina sobre pregabalina como primera opción de ligando α2-δ.
Para dolor neuropático periférico localizado: Siempre considere opciones tópicas (lidocaína, capsaicina 8%) que pueden evitar efectos sistémicos y usarse en combinación con tratamiento sistémico 1, 4.