Can hypogonadism symptoms occur despite normal serum testosterone levels?

Sí, los síntomas de hipogonadismo pueden presentarse con niveles normales de testosterona

Los síntomas de hipogonadismo pueden ocurrir a pesar de niveles normales de testosterona sérica total, particularmente en el contexto del "hipogonadismo funcional" o cuando existe una deficiencia de testosterona libre o dihidrotestosterona (DHT), aunque las guías actuales enfatizan que el diagnóstico formal de hipogonadismo requiere tanto síntomas como niveles bajos confirmados de testosterona 1.

Contexto del Hipogonadismo Funcional

El hipogonadismo funcional representa una categoría específica donde los niveles de testosterona pueden estar en rangos normales-bajos o incluso normales, pero los síntomas persisten debido a:

• Comorbilidades subyacentes: obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, enfermedades crónicas 1, 2
• Medicamentos supresores: opioides, glucocorticoides, esteroides anabólicos 2
• Condiciones reversibles: enfermedad aguda, trastornos del sueño, desnutrición 2

La distinción crítica es que el hipogonadismo funcional debe tratarse primero abordando la condición subyacente, no con terapia de testosterona 1, 2.

Situaciones Específicas con Testosterona "Normal" pero Síntomas Presentes

1. Alteraciones en SHBG (Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales)

Cuando la testosterona total está en rango normal pero la testosterona libre está baja, los síntomas pueden manifestarse 2. Esto ocurre en:

• SHBG elevada: envejecimiento, hipertiroidismo, enfermedad hepática, VIH, uso de anticonvulsivantes 1
• Testosterona total en zona limítrofe (200-400 ng/dL o 12 nmol/L): aquí se debe medir testosterona libre 2

2. Deficiencia de Dihidrotestosterona (DHT)

La evidencia reciente muestra que niveles bajos de DHT se asocian con síntomas de hipogonadismo en hombres bioquímicamente eugonádicos 3. Un estudio de 2021 demostró que:

• En hombres con testosterona total >12 nmol/L, los niveles de DHT (no testosterona) predijeron significativamente los síntomas
• Cada aumento de 0.1 nmol/L en DHT sérico se asoció con 4.67% menos probabilidad de síntomas peores 3

3. Hipogonadismo Compensado

Existe una forma compensada caracterizada por niveles normales de testosterona pero elevación de hormona luteinizante (LH), indicando que los testículos trabajan en exceso para mantener niveles normales 1.

Evidencia Contradictoria Importante

Sin embargo, estudios de alta calidad muestran resultados contradictorios:

• Un estudio de 2020 con 2,994 hombres encontró que los síntomas tradicionalmente atribuidos a hipogonadismo (fatiga, depresión, disfunción eréctil) NO se correlacionaron con niveles de testosterona 4
• Solo disminución de libido, glucosa elevada y HbA1c >6% se asociaron con testosterona baja 4
• Otro estudio de 2015 con 231 hombres con testosterona 250-350 ng/dL mostró que la prevalencia y severidad de síntomas fue similar entre hombres con testosterona libre baja vs normal 5

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Cuando un paciente presenta síntomas sugestivos de hipogonadismo:

1. Medir testosterona total matutina (dos muestras en días diferentes) 1

   • Si <12 nmol/L (346 ng/dL): hipogonadismo confirmado
   • Si 12-14 nmol/L (zona limítrofe): proceder al paso 2
   • Si >14 nmol/L: considerar otras causas

2. En zona limítrofe o con SHBG alterada, medir:

   • Testosterona libre
   • SHBG
   • LH y FSH 1, 2

3. Evaluar causas funcionales PRIMERO 1, 2:

   • IMC y circunferencia de cintura (obesidad)
   • Medicamentos (opioides, glucocorticoides)
   • Enfermedades crónicas (diabetes, síndrome metabólico)
   • Trastornos del sueño
   • Enfermedad aguda (NO medir testosterona durante enfermedad aguda) 1

4. Si testosterona total y libre son normales pero síntomas persisten:

   • Considerar medir DHT (aunque no es rutinario) 3
   • Buscar activamente otras causas: depresión, apnea del sueño, hipotiroidismo, anemia
   • Reconocer que muchos síntomas son inespecíficos y multifactoriales 4

Advertencias Críticas

• No iniciar terapia de testosterona con niveles normales de testosterona total 1, 2. Las guías son claras: el diagnóstico requiere AMBOS síntomas Y niveles bajos confirmados
• Los cuestionarios de síntomas (ADAM, AMS) carecen de especificidad para screening sistemático 1
• Tratar primero las comorbididades (obesidad, diabetes) puede resolver los síntomas sin necesidad de testosterona 2
• La edad por sí sola no justifica terapia de testosterona 1

Conclusión Práctica

Aunque teóricamente pueden existir síntomas con testosterona normal (por DHT baja, testosterona libre baja, o hipogonadismo compensado), las guías actuales de la EAU 2025 y Endocrine Society 2018 son inequívocas: el diagnóstico de hipogonadismo requiere testosterona total <12 nmol/L confirmada en dos ocasiones 1, 2. Si la testosterona es normal, el enfoque debe dirigirse a identificar y tratar causas funcionales reversibles, no a iniciar terapia hormonal.