Tratamento da Endocardite Infecciosa
O tratamento da endocardite infecciosa requer terapia antibiótica bactericida prolongada (4-6 semanas) guiada pelo agente etiológico identificado, iniciada imediatamente após coleta de três hemoculturas, com decisões cirúrgicas tomadas por equipe multidisciplinar especializada. 1
Princípios Fundamentais do Tratamento
O tratamento deve ser iniciado prontamente após coleta de três séries de hemoculturas com intervalos de 30 minutos antes da administração de antibióticos 1. A escolha do regime antibiótico depende de:
- Identificação do patógeno (Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus representam >80% dos casos) 2
- Tipo de válvula acometida (nativa vs. protética)
- Tempo de infecção em prótese (precoce vs. tardia)
- Local de aquisição (comunitária, nosocomial ou associada a serviços de saúde)
- Padrão de resistência antimicrobiana local
Regimes Específicos por Patógeno
Enterococos Multirresistentes (Resistentes a Penicilina, Aminoglicosídeos e Vancomicina)
Para enterococos com resistência tripla, as opções são limitadas:
Linezolida 600 mg IV ou oral a cada 12h por ≥8 semanas (IIa, C) 1
- Monitorar toxicidade hematológica, neuropatia e interações medicamentosas 3
Daptomicina 10-12 mg/kg/dia (doses altas são preferíveis) 3
Alternativas menos validadas: quinupristina-dalfopristina 3 × 7.5 mg/kg/dia por ≥8 semanas (não ativa contra E. faecalis) 1
Armadilha crítica: Estes casos exigem obrigatoriamente manejo por equipe multidisciplinar incluindo infectologia, cardiologia, cirurgia cardíaca e farmácia clínica 3. A substituição valvular cirúrgica frequentemente é necessária para cura 3.
HACEK (Bacilos Gram-Negativos Fastidiosos)
- Ceftriaxona 2g/dia por 4 semanas (endocardite de válvula nativa) 1
- Ceftriaxona 2g/dia por 6 semanas (endocardite de válvula protética) 1
- Alternativa se não produzem beta-lactamase: ampicilina 12g/dia IV (4-6 doses) + gentamicina 3mg/kg/dia por 4-6 semanas 1
- Ciprofloxacina é alternativa menos validada 1
Importante: Alertar o laboratório sobre suspeita de HACEK, pois requerem investigações especializadas e crescimento lento 1.
Bacilos Gram-Negativos Não-HACEK
Representam apenas 1.8% dos casos mas têm mortalidade muito alta (>50%) 1:
- Cirurgia precoce + terapia combinada por ≥6 semanas: beta-lactâmicos + aminoglicosídeos, às vezes com quinolonas ou cotrimoxazol adicionais 1
- Testes de bactericidia in vitro e monitoramento de concentrações séricas podem ser úteis 1
- Consulta obrigatória com especialista em infectologia 1
Endocardite Fúngica
Observada principalmente em válvulas protéticas, usuários de drogas IV e imunossuprimidos (Candida e Aspergillus predominam):
- Mortalidade muito alta (>50%) 1
- Tratamento necessita antifúngicos combinados + substituição valvular cirúrgica 1
Endocardite com Hemocultura Negativa
- Consulta com especialista em infectologia é recomendada 1
- Regimes específicos para patógenos atípicos:
Duração e Via de Administração
- Válvula nativa: 4 semanas para maioria dos casos 4
- Válvula protética: 6 semanas 4
- Via inicial: Sempre intravenosa para garantir biodisponibilidade completa e concentrações séricas elevadas 5
- Transição oral: Segura em pacientes estabilizados após curso IV inicial 4, 6
Uso de Aminoglicosídeos
O uso de aminoglicosídeos foi drasticamente reduzido nos últimos 20 anos 4:
- Quando indicados: dose única diária, máximo 2 semanas 1, 4
- Monitorar níveis séricos e função renal rigorosamente 1
Considerações Cirúrgicas
A cirurgia cardíaca deve ser considerada precocemente em casos complicados, sem atrasos 6. Indicações incluem:
- Insuficiência cardíaca refratária
- Infecção não controlada
- Prevenção de embolização
- Endocardite fúngica ou por Gram-negativos não-HACEK
Monitoramento
- Evitar: Título bactericida sérico tem valor preditivo pobre devido à falta de padronização 5
- Priorizar: Resposta clínica, hemoculturas de controle, ecocardiografia seriada
- Monitorar desenvolvimento de complicações (insuficiência cardíaca, embolização, abscessos) 2
Armadilha de volume: Em endocardite por E. faecalis tratada com ampicilina + ceftriaxona IV, considerar administração em push ou terapia oral parcial para reduzir hipervolemia e insuficiência cardíaca 7.