What pre‑operative risk‑stratification scales are used for pre‑surgical assessment?

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Escalas Prequirúrgicas para Evaluación Cardiovascular

Para la estratificación de riesgo cardiovascular prequirúrgico, utilice el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) como herramienta principal, complementado con la evaluación de capacidad funcional mediante el Índice de Estado de Actividad de Duke (DASI) en pacientes con cirugía de riesgo elevado 1.

Escalas de Riesgo Cardiovascular Validadas

Las guías AHA/ACC 2024 recomiendan (Clase I, Nivel de Evidencia 2a) el uso de herramientas validadas de predicción de riesgo para estimar eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) perioperatorios 1.

Escalas Principales Recomendadas:

1. Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI)

  • Herramienta más simple y validada con 6 predictores de riesgo (1 punto por cada criterio)
  • Estratifica pacientes en:
    • Clase I: RCRI 0 (riesgo más bajo)
    • Clase II: RCRI 1
    • Clase III: RCRI 2
    • Clase IV: RCRI 3+ (riesgo más alto)
  • Tiene discriminación modesta pero es la más utilizada en la práctica clínica 1

2. Calculadora NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program)

  • Calculadora universal de 21 componentes del Colegio Americano de Cirujanos
  • Proporciona discriminación predictiva superior al RCRI 1
  • Incluye calculadora específica MICA (infarto miocárdico y paro cardíaco perioperatorio)
  • Rango de riesgo: 0%-100%

3. Índice Cardiovascular AUB-HAS2

  • Fácilmente calculable para evaluar riesgo de eventos a 30 días
  • Estratifica pacientes en:
    • Riesgo bajo: puntaje 0-1
    • Riesgo intermedio: puntaje 2-3
    • Riesgo alto: puntaje >3
  • Basado en 6 elementos de datos 1

4. Clasificación del Estado Físico ASA

  • Clasifica pacientes según estado de salud general
  • Ampliamente utilizada pero menos específica para riesgo cardiovascular 1

Evaluación de Capacidad Funcional

Las guías recomiendan (Clase I, Nivel de Evidencia 2a) evaluación estructurada de capacidad funcional en pacientes con cirugía de riesgo elevado 1.

Índice de Estado de Actividad de Duke (DASI):

  • Herramienta semi-cuantitativa que evalúa capacidad funcional basada en 12 actividades diarias
  • Medido en equivalentes metabólicos (METs)
  • Umbral crítico: 4 METs (capacidad de subir 2 pisos de escaleras)
  • Pacientes con capacidad funcional pobre (<4 METs) tienen mayor riesgo de eventos cardíacos postoperatorios 1
  • Identifica pacientes que requieren estratificación cardiovascular adicional antes de cirugía

Actividades Evaluadas en DASI:

  • Autocuidado (comer, vestirse, bañarse)
  • Caminar en interiores o 1-2 cuadras
  • Subir escaleras o colinas
  • Trabajo ligero, moderado o pesado en casa
  • Trabajo de jardinería
  • Actividades recreativas moderadas o extenuantes

Consideraciones Importantes

Limitaciones de las Escalas:

  • No existe evidencia que respalde una escala sobre otra 1
  • Existe variabilidad significativa en el riesgo predicho entre diferentes herramientas 1
  • Las escalas tienen peor discriminación en cirugía vascular debido a subestimación del riesgo de infarto 1
  • Los puntos finales evaluados no son consistentes entre todas las escalas 1

Mejoras Emergentes:

  • La estratificación puede mejorarse combinando índices tradicionales con estimaciones de calcio coronario de tomografías computarizadas torácicas no sincronizadas existentes del año previo a la cirugía 1
  • Un método simplificado usando 3 factores de riesgo tradicionales (hipertensión, diabetes, tabaquismo actual) identificó incidencia baja de infarto (0.10%) en pacientes sin factores de riesgo 1

Advertencias Clave:

  • Faltan estudios donde las estrategias de tratamiento perioperatorio se modificaron basándose en herramientas de predicción de riesgo preoperatorio 1
  • La capacidad funcional pobre es predictor importante de eventos cardiovasculares adversos después de cirugía no cardíaca 1
  • Las guías europeas ESC 2023 enfatizan la importancia de políticas escritas para preparación preoperatoria y discusión documentada de riesgos cardiovasculares con el paciente 2

Enfoque Algorítmico Recomendado:

  1. Calcule RCRI en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida considerados para cirugía no cardíaca
  2. Evalúe capacidad funcional con DASI en pacientes con cirugía de riesgo elevado
  3. Considere calculadora NSQIP para discriminación predictiva superior cuando esté disponible
  4. Identifique pacientes de alto riesgo (RCRI ≥3, capacidad funcional <4 METs) para estratificación adicional
  5. Documente discusión de riesgos con el paciente para toma de decisiones compartida

La evidencia reciente sugiere que agregar evaluaciones geriátricas (ADL, EQ-5D-5L, MET, FRAIL) al RCRI mejora el rendimiento predictivo, con FRAIL mostrando el mayor beneficio incremental en pacientes ≥65 años 3.

References

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