From the Guidelines
La hipercloremia refleja un anion gap verdaderamente disminuido en condiciones como la acidosis metabólica hipercloremica con brecha aniónica normal, como la acidosis tubular renal (ATR), diarrea, desviaciones ureterales y fallo renal temprano. Esto se debe a que en estas condiciones, los niveles de cloruro aumentan para compensar la reducción de otros aniones no medidos. En la acidosis tubular renal (ATR) de tipo 1 (distal), los riñones no pueden excretar adecuadamente iones de hidrógeno, lo que lleva a una pérdida de bicarbonato y retención de cloruro 1. La ATR de tipo 2 (proximal) implica una absorción deficiente de bicarbonato, lo que también resulta en retención de cloruro. La diarrea causa pérdida de bicarbonato a través del tracto gastrointestinal con retención compensatoria de cloruro. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como el acetazolamida pueden inducir un efecto similar al promover la excreción de bicarbonato. La acidosis dilucional por administración rápida de fluidos ricos en cloruro (como la solución salina normal) también puede causar hipercloremia con brecha aniónica disminuida. La brecha aniónica disminuida ocurre porque el cloruro, un anión medido, aumenta mientras que el bicarbonato disminuye, manteniendo la electroneutralidad pero reduciendo la brecha calculada entre los cationes y aniones medidos. Esto distingue estas condiciones de las acidosis con brecha aniónica alta donde se acumulan aniones no medidos. Además, según un estudio reciente de 2024, la administración de grandes volúmenes de solución salina al 0,9% puede causar acidosis hipercloremica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 1. Por lo tanto, es importante considerar la composición de los fluidos administrados y su posible impacto en la acidosis y la función renal. En resumen, la hipercloremia puede reflejar un anion gap verdaderamente disminuido en condiciones específicas, y es importante considerar la causa subyacente y la composición de los fluidos administrados para proporcionar un tratamiento adecuado.
Algunas de las condiciones que pueden causar hipercloremia con brecha aniónica disminuida incluyen:
- Acidosis tubular renal (ATR)
- Diarrea
- Desviaciones ureterales
- Fallo renal temprano
- Acidosis dilucional por administración rápida de fluidos ricos en cloruro. Es importante destacar que la administración de fluidos ricos en cloruro, como la solución salina normal, puede causar acidosis hipercloremica y lesión renal aguda, por lo que se recomienda el uso de fluidos tamponados en el período perioperatorio 1.
From the Research
Causas de hipercloremia con anion gap disminuido
La hipercloremia puede reflejar un anion gap disminuido en varios casos, incluyendo:
- Acidosis metabólica de brecha normal (o anion gap normal) 2, 3, 4
- Acidosis tubular renal (RTA) 3, 5, 4
- Pérdida de bicarbonato en el intestino o en la orina 3
- Uso de ciertos medicamentos que pueden producir RTA 4
- Trasplante de riñón 5
Mecanismos subyacentes
Los mecanismos subyacentes que pueden llevar a una hipercloremia con anion gap disminuido incluyen:
- Defectos en la acidificación tubular renal 3, 5
- Pérdida de bicarbonato en la orina debido a una función renal alterada 3
- Aumento de la reabsorción de cloruro en el riñón debido a una disminución del volumen extracelular efectivo 3
- Uso de medicamentos que pueden alterar la función renal 4
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico y tratamiento de la hipercloremia con anion gap disminuido dependen de la causa subyacente. Es importante evaluar la función renal, la presencia de diarrea o otras pérdidas de bicarbonato, y el uso de medicamentos que puedan producir RTA 4. El tratamiento puede incluir la supresión del factor etiológico, la evitar la hiperkalemia y la administración de bicarbonato o un precursor como el citrato 5.