Κλομιπραμίνη: Ενδείξεις και Δόσεις
Η κλομιπραμίνη είναι εγκεκριμένη για τη θεραπεία της Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής (ΙΨΔ), αλλά λόγω του χαμηλότερου προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας σε σχέση με τους SSRIs, συνιστάται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής ή για ανθεκτικά στη θεραπεία περιστατικά. 1
Ενδείξεις
Κύρια Ένδειξη
- Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (ΙΨΔ): Η μόνη εγκεκριμένη από τον FDA ένδειξη 1
- Οι ιδεοληψίες ή οι καταναγκασμοί πρέπει να προκαλούν σημαντική δυσφορία, να είναι χρονοβόροι ή να επηρεάζουν σημαντικά την κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα
- Η κλομιπραμίνη ήταν το πρώτο φάρμακο που έδειξε αποτελεσματικότητα στην ΙΨΔ 2
Θέση στη Θεραπευτική Αλγόριθμο
Οι SSRIs αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραμμής για την ΙΨΔ λόγω του ανώτερου προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας 2. Η κλομιπραμίνη θεωρείται:
- Θεραπεία δεύτερης γραμμής όταν αποτύχουν οι SSRIs 2
- Επαύξηση σε SSRIs για ανθεκτική στη θεραπεία ΙΨΔ 2
- Εναλλακτική επιλογή όταν οι SSRIs δεν είναι κατάλληλοι
Αν και μετα-αναλύσεις έχουν υποδείξει ότι η κλομιπραμίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από τους SSRIs, οι άμεσες συγκριτικές μελέτες δείχνουν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα 2. Η διαφορά στις μετα-αναλύσεις πιθανώς οφείλεται στο ότι οι παλαιότερες μελέτες κλομιπραμίνης περιελάμβαναν λιγότερο ανθεκτικούς ασθενείς.
Δοσολογία
Ενήλικες
Αρχική Τιτλοποίηση:
- Έναρξη: 25 mg ημερησίως 1
- Σταδιακή αύξηση, όπως ανέχεται, σε περίπου 100 mg κατά τις πρώτες 2 εβδομάδες 1
- Κατά την αρχική τιτλοποίηση, χορηγείται σε διαιρεμένες δόσεις με τα γεύματα για μείωση γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών 1
Συντήρηση:
- Στη συνέχεια, η δόση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά τις επόμενες εβδομάδες
- Μέγιστη δόση: 250 mg ημερησίως 1
- Μετά την τιτλοποίηση, η συνολική ημερήσια δόση μπορεί να χορηγηθεί μία φορά την ημέρα πριν τον ύπνο για ελαχιστοποίηση της ημερήσιας καταστολής 1
Παιδιά και Έφηβοι
Αρχική Τιτλοποίηση:
- Έναρξη: 25 mg ημερησίως 1
- Σταδιακή αύξηση (σε διαιρεμένες δόσεις με τα γεύματα) κατά τις πρώτες 2 εβδομάδες
- Αρχικός στόχος: 3 mg/kg ή 100 mg ημερησίως, όποιο είναι μικρότερο 1
Συντήρηση:
- Στη συνέχεια, σταδιακή αύξηση τις επόμενες εβδομάδες
- Μέγιστη δόση: 3 mg/kg ή 200 mg ημερησίως, όποιο είναι μικρότερο 1
- Μετά την τιτλοποίηση, μία φορά ημερησίως πριν τον ύπνο 1
Διάρκεια Θεραπείας
- Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας: 8-12 εβδομάδες στη μέγιστη ανεκτή δόση 2
- Συντήρηση: Τουλάχιστον 12-24 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης 2
- Η ΙΨΔ είναι χρόνια πάθηση και πολλοί ασθενείς χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία 1
- Περιοδική επανεκτίμηση για προσαρμογή της δόσης στη χαμηλότερη αποτελεσματική 1
Σημαντικές Προειδοποιήσεις
Κίνδυνος Επιληπτικών Κρίσεων
Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων είναι η πιο σημαντική ανησυχία με την κλομιπραμίνη 1:
- Σωρευτική επίπτωση: 0,64% στις 90 ημέρες, 1,12% στις 180 ημέρες, 1,45% στο 1 έτος
- Η δόση είναι προγνωστικός παράγοντας επιληπτικών κρίσεων
- Τήρηση της μέγιστης δόσης (250 mg ενήλικες, 200 mg παιδιά) είναι κρίσιμη 1
- Προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό επιληψίας, εγκεφαλική βλάβη, αλκοολισμό 1
Σύνδρομο Σεροτονίνης
- Αντενδείκνυται η συγχορήγηση με MAOIs 1
- Απαιτούνται 14 ημέρες μεταξύ διακοπής MAOI και έναρξης κλομιπραμίνης 1
- Προσοχή με άλλα σεροτονινεργικά φάρμακα (SSRIs, τριπτάνες, φαιντανύλη, τραμαδόλη) 1
Επαύξηση με SSRIs
Όταν χρησιμοποιείται η κλομιπραμίνη ως επαύξηση σε SSRIs για ανθεκτική ΙΨΔ 2:
- Μία μελέτη έδειξε ότι φλουοξετίνη + κλομιπραμίνη ήταν ανώτερη από φλουοξετίνη + εικονικό φάρμακο 2
- Σημαντική προειδοποίηση: Η συνδυασμένη θεραπεία αυξάνει τα επίπεδα και των δύο φαρμάκων στο αίμα, με κίνδυνο σοβαρών συμβάντων (επιληπτικές κρίσεις, αρρυθμίες, σύνδρομο σεροτονίνης) 2
- Απαιτείται στενή παρακολούθηση
Άλλες Προειδοποιήσεις
- Γλαύκωμα κλειστής γωνίας: Η μυδρίαση μπορεί να προκαλέσει κρίση 1
- Καρδιαγγειακές επιδράσεις (όπως όλα τα τρικυκλικά)
- Αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες ενέργειες
- Σεξουαλική δυσλειτουργία
Φαρμακοκινητική Σημεία
- Οι σταθερές συγκεντρώσεις πλάσματος επιτυγχάνονται σε 2-3 εβδομάδες λόγω μακρού χρόνου ημιζωής 1
- Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να περιμένουμε 2-3 εβδομάδες μετά από αλλαγή δόσης πριν από περαιτέρω προσαρμογές 1
- Έντονος μεταβολισμός πρώτης διόδου 3
- Η κλομιπραμίνη αναστέλλει το CYP2D6 με δοσοεξαρτώμενο τρόπο 4