Resumen de las Recomendaciones IFM 2026 sobre Cuidados de Soporte en Mieloma Múltiple
No se proporcionó el documento específico del IFM 2026 en la evidencia disponible, por lo que este resumen se basa en las guías más recientes y de mayor calidad disponibles, particularmente las guías EHA-EMN 2025 1 que representan el consenso europeo más actualizado sobre cuidados de soporte en mieloma múltiple.
Enfermedad Ósea
Todos los pacientes con mieloma múltiple y enfermedad osteolítica al diagnóstico deben recibir agentes antirresortivos (ácido zoledrónico o denosumab) además de la terapia dirigida contra el mieloma 1. Esta es una recomendación de categoría I, nivel A.
Duración del Tratamiento Antirresortivo
- Pacientes con respuesta subóptima (RP o menos): Ácido zoledrónico mensual durante al menos 4 años 1
- Pacientes con RC o MBRP: 12-48 meses de terapia parece adecuado 1. El estudio Magnolia 2024 demostró que 4 años de tratamiento reduce significativamente el riesgo de enfermedad ósea progresiva (HR 0.40) comparado con 2 años 1
- En recaída: Reiniciar ácido zoledrónico 1
Consideraciones Especiales
- Insuficiencia renal severa: Los aminobifosfonatos no se recomiendan porque se eliminan por vía renal. Denosumab es una opción razonable pero requiere precaución por alto riesgo de hipocalcemia 1
- Discontinuación de denosumab: Debe seguirse con una dosis de ácido zoledrónico 6-9 meses después de la última dosis de denosumab para prevenir fenómeno de "rebote" 1
- Suplementación obligatoria: Vitamina D y calcio son mandatorios al administrar bifosfonatos o denosumab 1
Manejo de Complicaciones Óseas
- Radioterapia de baja dosis (hasta 30 Gy): Para dolor óseo no controlado, fractura patológica inminente o compresión medular espinal inminente 1
- Cifoplastia con balón: Considerar para fracturas vertebrales por compresión sintomáticas con dolor refractario 1
- Cirugía: Recomendada para fracturas de huesos largos, compresión ósea de médula espinal o inestabilidad de columna vertebral 1
Anemia
La eritropoyetina humana recombinante y darbepoetina alfa pueden usarse para anemia asociada a mieloma (hemoglobina <10 g/dl) si se han excluido otras causas de anemia 1. El objetivo es mantener hemoglobina <12 g/dl para evitar complicaciones tromboembólicas e hipertensión 1.
- G-CSF: Puede requerirse para tratar neutropenia severa inducida por quimioterapia 1
- Consideraciones importantes: Los pacientes con alto riesgo de neutropenia febril deben recibir G-CSF profiláctico, especialmente con inmunomoduladores y daratumumab 2
Infecciones
Los episodios infecciosos requieren terapia inmediata con antibióticos de amplio espectro 1. Esta es una recomendación de categoría I, nivel A.
Profilaxis Antibiótica
La profilaxis con levofloxacino durante los primeros 3 meses de terapia está recomendada 1, especialmente en pacientes que reciben lenalidomida o pomalidomida, o en aquellos con alto riesgo de infecciones 1. El estudio TEAMM fase III demostró que levofloxacino profiláctico redujo la ocurrencia del primer episodio febril o muerte (19% vs 27% con placebo; HR 0.66, P <0.002) 1.
Profilaxis Específica
- Sulfametoxazol y trimetoprima: Recomendados para prevención de infecciones oportunistas 1
- Profilaxis antiviral: Considerar en pacientes tratados con bortezomib debido al riesgo de reactivación de herpes 3
Insuficiencia Renal
La lenalidomida puede administrarse a dosis completa de 25 mg diarios en pacientes sin insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina >30 ml/min) 1. En pacientes con aclaramiento <30 ml/min, incluso en diálisis, pueden usarse dosis ≥15 mg diarios 1.
- Bortezomib y talidomida: Pueden administrarse sin ajuste de dosis 2
- Ventaja de bortezomib: Aclaramiento rápido de cadenas ligeras libres, acelerando la respuesta renal 2
- Daratumumab: Puede administrarse sin modificación en insuficiencia renal, resultando en altas tasas de respuesta renal 1
Neurotoxicidad (ICANS con Terapias CAR-T)
El ICANS ocurre en aproximadamente 15% de casos leves y 5% de casos severos con terapias CAR-T 1. Los síntomas incluyen dificultad para encontrar palabras, confusión, disfasia, afasia expresiva y deterioro de habilidades motoras finas.
Manejo por Grados
- Grado 1: Haloperidol o lorazepam pueden mejorar síntomas en pacientes agitados 1
- Grado 2: Dexametasona (10 mg cada 6 h) o metilprednisona (1 mg/kg cada 12 h). Si respuesta inadecuada, aumentar dexametasona a 20 mg cada 6 h. Considerar anakinra (antagonista IL-1R) 1
- Grado ≥3: Considerar traslado a unidad de cuidados intensivos 1
Advertencia crítica: El tocilizumab no cruza la barrera hematoencefálica y no se recomienda para ICANS. De hecho, puede empeorar el ICANS al aumentar niveles de IL-6, por lo que solo debe administrarse en co-presencia de SRC 1.
Toxicidades Oculares (Belantamab Mafodotin)
Los eventos adversos oculares, particularmente cambios en agudeza visual y queratopatía, son los más comunes con belantamab mafodotin 1. Las modificaciones de dosis (1.9 mg/kg o 1.4 mg/kg) y esquemas de administración extendidos (cada 8 o 12 semanas) permiten el manejo efectivo, especialmente en pacientes con respuesta al tratamiento 1.
Tromboprofilaxis
Los pacientes tratados con inmunomoduladores requieren tromboprofilaxis, particularmente cuando se combinan con dexametasona o en terapia de combinación. Las opciones incluyen aspirina en pacientes de bajo riesgo o anticoagulación en pacientes de alto riesgo 2.
Osteonecrosis de Mandíbula
En pacientes con osteonecrosis de mandíbula, los bifosfonatos o denosumab deben discontinuarse y pueden re-administrarse si este evento adverso se resuelve 1. El ácido zoledrónico tiene mayor riesgo de osteonecrosis de mandíbula comparado con pamidronato (9.5 veces mayor) 3, 4.