Olanzapina 2,5-5 mg é preferível à risperidona 2 mg para síndrome confusional aguda (delirium)
Para o tratamento sintomático do delirium quando medicação é necessária, olanzapina deve ser iniciada em doses mais baixas (2,5-5 mg) em vez de 10 mg, e risperidona em 0,5 mg em vez de 2 mg. Ambas as doses propostas na pergunta estão acima das recomendações das diretrizes.
Contexto das Diretrizes
As diretrizes mais recentes (2018) são claras: não há recomendação para uso rotineiro de antipsicóticos no tratamento do delirium 1. A diretriz da Critical Care Medicine sugere não usar rotineiramente haloperidol, antipsicóticos atípicos ou estatinas para tratar delirium (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade) 1. Os estudos não demonstraram benefício consistente em duração do delirium, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação ou mortalidade.
Entretanto, as diretrizes ESMO (2018) reconhecem que uso de curto prazo de antipsicóticos na menor dose efetiva pode ter papel no manejo do delirium quando o paciente apresenta distúrbios perceptuais (alucinações, ilusões) ou agitação grave com risco para si ou outros 2.
Doses Recomendadas pelas Diretrizes
As diretrizes ESMO (2018) especificam claramente as doses iniciais 2:
Olanzapina:
- Dose inicial: 2,5-5 mg VO ou SC stat
- Reduzir dose em pacientes idosos e com insuficiência hepática
- Pode causar sonolência, hipotensão ortostática
- Cuidado: risco de supersedação e depressão respiratória quando combinada com benzodiazepínicos
Risperidona:
- Dose inicial: 0,5 mg VO stat
- Reduzir dose em pacientes idosos e com insuficiência renal ou hepática grave
- Risco aumentado de sintomas extrapiramidais se dose > 6 mg/24h
- Pode causar insônia, agitação, ansiedade, sonolência, hipotensão ortostática
Análise das Doses Propostas
A dose de olanzapina 10 mg proposta na pergunta é o dobro da dose máxima inicial recomendada (2,5-5 mg). Esta dose elevada aumenta significativamente o risco de efeitos adversos, especialmente em pacientes idosos ou frágeis, que são a população típica com delirium 2.
A dose de risperidona 2 mg proposta é quatro vezes a dose inicial recomendada (0,5 mg). Esta dose excessiva aumenta o risco de sintomas extrapiramidais, hipotensão ortostática e outros efeitos adversos 2.
Recomendação Prática
Se a decisão for usar medicação para sintomas de delirium (agitação grave, alucinações angustiantes, risco de segurança):
Priorize intervenções não-farmacológicas primeiro (reorientação, ambiente calmo, presença familiar, correção de causas reversíveis)
Se medicação for necessária, inicie com:
- Olanzapina 2,5 mg VO/SC (não 10 mg)
- OU Risperidona 0,5 mg VO (não 2 mg)
Titule gradualmente conforme necessário, usando a menor dose efetiva
Inicie em regime PRN (se necessário), não em horários fixos 2
Reavalie diariamente a necessidade de continuar a medicação
Armadilhas Comuns
Evitar doses iniciais altas: Aumentam risco de sedação excessiva, quedas, depressão respiratória e outros efeitos adversos sem benefício comprovado em morbimortalidade 1
Não usar rotineiramente: Antipsicóticos não reduzem duração do delirium ou melhoram desfechos importantes 1
Atenção em idosos: Esta população requer doses ainda menores (olanzapina 2,5 mg, risperidona 0,25-0,5 mg) 2
Monitorar QTc: Ambos medicamentos podem prolongar intervalo QTc
Evitar combinação com benzodiazepínicos: Especialmente com olanzapina, devido ao risco de supersedação e depressão respiratória 2
Entre as duas opções apresentadas na pergunta, nenhuma está nas doses recomendadas. Se forçado a escolher, olanzapina seria preferível à risperidona baseado em perfil de efeitos colaterais, mas ambas devem ser usadas em doses muito menores do que as propostas.