Alternativas a Amitriptilina y Topiramato para Profilaxis de Migraña
Para pacientes que no toleran o no responden a amitriptilina y topiramato, los betabloqueadores (propranolol, metoprolol, nadolol) y los antagonistas del receptor de angiotensina (candesartán, telmisartán) son las alternativas de primera línea más apropiadas, con los anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) como opciones superiores cuando los tratamientos orales tradicionales han fallado. 1, 2
Algoritmo de Selección Según Características del Paciente
Primera Línea: Betabloqueadores
- Propranolol, metoprolol o nadolol son opciones con recomendación fuerte 1, 2
- Reducen días de migraña por mes en 1.27 comparado con placebo 3
- Considerar primero si: paciente tiene hipertensión comórbida, ansiedad, o no tiene contraindicaciones cardiovasculares
- Evitar si: asma, bradicardia, bloqueo cardíaco, o hipotensión
Primera Línea: Antagonistas del Receptor de Angiotensina
- Candesartán tiene recomendación fuerte 2
- Telmisartán también recomendado 2
- Considerar primero si: paciente tiene hipertensión comórbida o no tolera betabloqueadores
- Lisinopril (IECA) tiene recomendación débil como alternativa 2
Segunda Línea: Valproato
- Valproato/divalproex tiene recomendación débil 2
- Considerar si: fallan betabloqueadores y ARA
- Contraindicado absolutamente: embarazo o mujeres en edad fértil sin anticoncepción efectiva (teratogénico)
- Requiere monitoreo de función hepática y plaquetas
Opciones de Nueva Generación (Altamente Efectivas)
Anticuerpos monoclonales anti-CGRP - Recomendación fuerte 2:
- Erenumab, fremanezumab, galcanezumab: reducen 1.0-3.8 días de migraña por mes 3
- Ventaja principal: excelente tolerabilidad, efectivos incluso cuando fallan tratamientos orales previos
- Administración mensual o trimestral (subcutánea)
- Eptinezumab (IV): recomendación débil, administración cada 3 meses 2
Antagonistas orales del receptor CGRP (gepants):
- Atogepant: recomendación débil, reduce 0.7-2.4 días de migraña por mes 2, 3
- Administración oral diaria
- Bien tolerado
Tercera Línea: Otras Opciones
Gabapentina:
- Recomendación fuerte en algunas guías 4
- Considerar si: dolor neuropático comórbido o intolerancia a otras opciones
Venlafaxina (IRSN):
- Recomendación débil 2
- Considerar si: depresión o ansiedad comórbida 5
- Advertencia: síndrome de discontinuación significativo al suspender 5
Memantina:
- Recomendación débil 2
- Opción cuando otras han fallado
Para Migraña Crónica Específicamente
OnabotulinumtoxinA:
- Recomendación débil para migraña crónica (≥15 días de cefalea/mes) 2
- NO recomendado para migraña episódica 2
- Inyecciones cada 12 semanas
Consideraciones Críticas
Errores Comunes a Evitar:
- No usar valproato en mujeres en edad fértil sin anticoncepción efectiva
- No usar betabloqueadores en pacientes con asma o EPOC severo
- No esperar respuesta inmediata: la mayoría de profilácticos requieren 6-8 semanas para evaluar eficacia
- Titular gradualmente: iniciar dosis bajas y aumentar lentamente mejora tolerabilidad
Estrategia de Titulación:
- Betabloqueadores: iniciar bajo (propranolol 40 mg/día), aumentar cada 1-2 semanas hasta 160-240 mg/día
- Candesartán: iniciar 8-16 mg/día
- Anticuerpos anti-CGRP: dosis fija, sin titulación necesaria
Duración del Tratamiento:
- Evaluar eficacia después de 2-3 meses de dosis terapéutica
- Si efectivo, continuar 6-12 meses antes de considerar reducción gradual
- Los anticuerpos anti-CGRP pueden suspenderse abruptamente sin síndrome de discontinuación
Opciones Complementarias (Evidencia Moderada)
Suplementos con evidencia razonable 2, 4:
- Magnesio: recomendación débil, 400-600 mg/día
- Riboflavina (vitamina B2): recomendación fuerte en algunas guías, 400 mg/día
- Coenzima Q10: recomendación fuerte en algunas guías, 100-300 mg/día
Estos pueden usarse como complemento o en pacientes que prefieren evitar medicamentos de prescripción, aunque su eficacia es menor que los tratamientos farmacológicos estándar.