How should a patient with an INR of 2.08 be prepared for surgery?

Pacientam ar INR 2.08 pirms operācijas nepieciešama K vitamīna reversija un operācijas atlikšana līdz INR samazināšanās zem 1.5

Pacientam ar INR 2.08 jāievada 1-2.5 mg perorāls K vitamīns 1 dienu pirms operācijas, lai sasniegtu INR ≤1.5 pirms augsta asiņošanas riska procedūrām, vai jāatliek operācija līdz INR dabiskai samazināšanai. 1, 2

Operācijas riska stratifikācija

Pirmais solis ir noteikt operācijas asiņošanas risku:

• Augsts asiņošanas risks (≥2% lielu asiņošanu 30 dienās): lielākā daļa ķirurģisko procedūru, neiraksāla anestēzija, neiroķirurģija, ortopēdiskās operācijas
• Zems/vidējs risks (<2%): mazākas procedūras
• Minimāls risks (0%): kataraktas operācija, maza apjoma dermatoloģiskas/dentālas procedūras

Preoperatīvā vadība atkarībā no riska

Augsta asiņošanas riska procedūrām (INR mērķis ≤1.5):

INR 2.08 ir pārāk augsts. Jums ir divas iespējas:

1. Ja operācija ir plānveida un var gaidīt 3-5 dienas:

   • Pārtrauciet varfarīnu 5-6 dienas pirms operācijas 1
   • Pārbaudiet INR 1 dienu pirms operācijas
   • Ja INR joprojām >1.5 bet ≤1.8: ievadiet 1-2.5 mg perorālu K vitamīnu 1
   • Apsveriet bridging terapiju ar LMWH, ja pacientam ir augsts trombembolijas risks 1

2. Ja operācija ir steidzama un jāveic <12 stundās:

   • Ievadiet PCC (protromba kompleksa koncentrātu) 25 IU/kg + 5 mg IV K vitamīns 2
   • Pārbaudiet INR pēc 30 minūtēm pirms operācijas
   • Ja INR joprojām >1.5, apsveriet papildu PCC devu 2

Zema/vidēja asiņošanas riska procedūrām:

Ar INR 2.08 dažas procedūras var veikt bez pilnīgas reversijas, bet joprojām ieteicams sasniegt INR <1.5 lielākajai daļai ķirurģisko procedūru.

Kritiski svarīgi punkti

INR slieksnis ir būtisks: Pētījumi rāda, ka pat INR 1.0-1.49 ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku salīdzinājumā ar INR <1.0 3. Ortopēdiskajās operācijās INR >1.25 palielina asiņošanas, infekcijas un mirstības risku 4. Tāpēc:

• Vispārējām ķirurģiskām procedūrām: INR ≤1.5 1, 2
• Ļoti augsta riska procedūrām (neiroķirurģija, neiraksāla anestēzija): INR ≤1.2 2
• Ortopēdiskām operācijām: ideāli INR ≤1.0-1.25 4

Bridging terapijas lēmums

Vai nepieciešama bridging terapija ar LMWH, kamēr INR ir subterapeisks, ir atkarīgs no pacienta trombembolijas riska:

Augsts trombembolijas risks (nepieciešama bridging):

• Mehāniska mitrālā vārstuļa protēze
• Jebkura mehāniska vārstuļa protēze + papildu riska faktori (priekškambaru mirdzēšana, iepriekšēja trombembolija, kreisā kambara disfunkcija)
• Vecākas paaudzes mehāniskas vārstuļa protēzes
• Nesenā venozo trombembolija (<3 mēneši) + trombofilija
• Antifosfolipīdu sindroms ar recidivējošu trombozes vēsturi 1, 5, 6

Zems trombembolijas risks (bridging nav nepieciešama):

• Bileaflet mehāniska aortālā vārstuļa protēze bez citiem riska faktoriem
• Priekškambaru mirdzēšana bez iepriekšējas insulta vēstures
• Venozo trombembolija >12 mēneši 1

Bridging protokols (ja nepieciešams):

• Sāciet LMWH 36 stundas pēc pēdējās varfarīna devas (parasti 3. dienā) 1
• Pēdējo LMWH devu ievadiet 24 stundas pirms operācijas ar pusi no parastās dienas devas 1
• Pēcoperācijas periods: augsta asiņošanas riska procedūrām gaidiet 48-72 stundas pirms pilnas LMWH devas atsākšanas 1

Bīstamās kļūdas

• Neizmantojiet augstas K vitamīna devas (>5 mg) - tas rada rezistenci pret pēcoperācijas reantikoagulāciju 5, 7
• Nepārvērtējiet trombembolijas risku - lielākajai daļai pacientu bridging nav nepieciešama 8
• Neatsāciet pilnu LMWH devu pārāk ātri pēc augsta riska operācijām - tas var izraisīt līdz 20% lielu asiņošanu 1
• Nepieņemiet, ka INR 1.5 ir pietiekami zems visām procedūrām - neiraksālai anestēzijai un neiroķirurģijai vajadzīgs INR ≤1.2 2