Príjmový formulár pre ambulantnú psychiatriu
Príjmový formulár pre ambulantnú psychiatriu by mal obsahovať štruktúrované otázky pokrývajúce anamnézu súčasného ochorenia, psychiatrickú anamnézu, užívanie návykových látok, somatickú anamnézu, rodinnú anamnézu, osobnú a sociálnu anamnézu, a vyšetrenie duševného stavu, ako odporúča American Psychiatric Association 1.
PRÍJMOVÝ FORMULÁR PRE AMBULANTNÚ PSYCHIATRIU
I. ZÁKLADNÉ ÚDAJE
- Meno a priezvisko:
- Dátum narodenia:
- Pohlavie pri narodení:
- Rodová identita:
- Adresa bydliska: (mesto/vidiek)
- Telefónne číslo:
- Potreba tlmočníka: Áno / Nie, Jazyk: _______
- Vzdelanie: (základné / stredoškolské / vysokoškolské)
- Rodinný stav: (slobodný/á / ženatý/vydatá / rozvedený/á / vdovec/vdova)
- Bývanie: (sám/sama / s rodinou / s partnerom/partnerkou / iné)
- Zamestnanosť: (zamestnaný/á / nezamestnaný/á / príležitostne pracujúci / študent / dôchodca)
II. ANAMNÉZA SÚČASNÉHO OCHORENIA
Dôvod návštevy:
- Popíšte hlavné ťažkosti, ktoré vás priviedli k psychiatrovi:
Psychiatrický prehľad systémov 1:
- Máte príznaky úzkosti alebo panické ataky? Áno / Nie
- Ak áno, popíšte:
- Máte poruchy spánku alebo spánkovú apnoe? Áno / Nie
- Ak áno, popíšte:
- Máte problémy s impulzivitou (náhle konanie bez premyslenia)? Áno / Nie
III. PSYCHIATRICKÁ ANAMNÉZA
Predchádzajúce a súčasné psychiatrické diagnózy 1:
- Boli ste niekedy diagnostikovaný/á s duševným ochorením? Áno / Nie
- Ak áno, uveďte diagnózy:
Myšlienky na sebapoškodenie a samovraždu 1:
- Máte v súčasnosti myšlienky na smrť alebo samovraždu? Áno / Nie
- Máli ste v minulosti myšlienky na samovraždu? Áno / Nie
- Pokúsili ste sa niekedy o samovraždu? Áno / Nie
- Ak áno, uveďte podrobnosti (kedy, akým způsobom, čo vás k tomu viedlo):
- Máte prístup k zbraniam alebo iným prostriedkom na sebapoškodenie? Áno / Nie
- Čo vás drží pri živote? (napr. zodpovednosť k deťom, náboženské presvedčenie):
Agresívne a psychotické myšlienky 1:
- Máte v súčasnosti myšlienky na ublíženie iným osobám? Áno / Nie
- Mali ste v minulosti myšlienky na fyzické alebo sexuálne násilie? Áno / Nie
- Dopustili ste sa niekedy násilia (domáce násilie, násilie na pracovisku, vražda)? Áno / Nie
- Mali ste niekedy halucinace (videli alebo počuli veci, ktoré iní nevidia/nepočujú)? Áno / Nie
- Mali ste niekedy bludy (presvedčenia, ktoré iní nepovažujú za pravdivé)? Áno / Nie
Predchádzajúca psychiatrická liečba 1:
- Boli ste niekedy hospitalizovaný/á na psychiatrii? Áno / Nie
- Ak áno, kedy a kde:
- Navštívili ste niekedy psychiatrickú pohotovosť? Áno / Nie
- Aké psychiatrické liečby ste absolvovali? (lieky, psychoterapia, iné):
- Názov lieku/terapie, dávka, trvanie:
- Účinnosť liečby (pomohla / nepomohla):
- Dodržiavate predpísanú liečbu? Áno / Nie / Čiastočne
IV. UŽÍVANIE NÁVYKOVÝCH LÁTOK
Súčasné a minulé užívanie 1:
- Tabak: Fajčíte? Áno / Nie. Koľko cigariet denne: _______
- Alkohol: Pijete alkohol? Áno / Nie. Ako často a koľko: _______
- Marihuana: Áno / Nie. Ako často: _______
- Iné drogy (kokaín, heroín, halucinogény, amfetamíny): Áno / Nie
- Ak áno, uveďte druh a frekvenciu:
- Zneužívanie liekov na predpis alebo voľnopredajných liekov: Áno / Nie
- Zneužívanie doplnkov stravy: Áno / Nie
- Máte v súčasnosti alebo ste mali v minulosti závislosť od alkoholu alebo drog? Áno / Nie
V. SOMATICKÁ ANAMNÉZA
Alergie a lieky 1:
- Máte alergie na lieky? Áno / Nie. Ak áno, uveďte:
- Všetky lieky, ktoré v súčasnosti užívate (vrátane voľnopredajných, bylinných prípravkov, vitamínov):
- Názov lieku, dávka, vedľajšie účinky:
- Máte stáleho všeobecného lekára? Áno / Nie
Somatické ochorenia 1:
- Máte alebo ste mali v minulosti nejaké chronické ochorenia? Áno / Nie
- Ak áno, uveďte (napr. diabetes, hypertenzia, ochorenia štítnej žľazy):
- Boli ste niekedy hospitalizovaný/á? Áno / Nie. Dôvod:
- Podstúpili ste niekedy operáciu? Áno / Nie. Akú:
- Máte neurologické ochorenia alebo poranenie hlavy? Áno / Nie
- Máte ochorenie srdca alebo pľúc? Áno / Nie
- Máte endokrinologické ochorenie (štítna žľaza, diabetes)? Áno / Nie
- Máte infekčné ochorenie (HIV, hepatitída C, tuberkulóza, Lymská choroba)? Áno / Nie
- Máte chronickú bolesť? Áno / Nie. Kde:
- Sexuálna a reprodukčná anamnéza: Máte problémy v tejto oblasti? Áno / Nie
Fyzické vyšetrenie 1:
- Výška: _______ cm
- Hmotnosť: _______ kg
- BMI: _______
- Vitálne funkcie: TK: _____ / _____, Pulz: _____, Dych: _____
VI. RODINNÁ ANAMNÉZA
Psychiatrické a somatické ochorenia v rodine 1:
- Má niekto z vašich biologických príbuzných duševné ochorenie? Áno / Nie
- Ak áno, uveďte diagnózu a príbuzného:
- Pokúsil sa niekto z vašich biologických príbuzných o samovraždu? Áno / Nie
- Dopustil sa niekto z vašich biologických príbuzných násilia? Áno / Nie
- Má niekto z vašej rodiny závažné somatické ochorenie? Áno / Nie
VII. OSOBNÁ A SOCIÁLNA ANAMNÉZA
Psychosociálne stresory 1:
- Máte v súčasnosti finančné problémy? Áno / Nie
- Máte problémy s bývaním? Áno / Nie
- Máte právne problémy? Áno / Nie
- Máte problémy v škole alebo v práci? Áno / Nie
- Máte problémy vo vzťahoch? Áno / Nie
- Máte dostatok sociálnej podpory (rodina, priatelia)? Áno / Nie
Trauma a násilie 1:
- Zažili ste v minulosti traumatickú udalosť? Áno / Nie
- Ak áno, popíšte:
- Boli ste vystavený/á násiliu alebo agresívnemu správaniu? Áno / Nie
- Zažili ste v detstve zneužívanie (fyzické, sexuálne, emocionálne)? Áno / Nie
- Boli ste v bojovej zóne (vojenská služba)? Áno / Nie
- Mali ste právne alebo disciplinárne dôsledky za agresívne správanie? Áno / Nie
Kultúrne faktory 1:
- Etnický pôvod:
- Kultúrne presvedčenia o duševnom ochorení:
- Náboženské presvedčenie:
Životný štýl 2:
- Fyzická aktivita: Ako často cvičíte? (denne / niekoľkokrát týždenne / zriedka / nikdy)
- Strava: Ako by ste opísali svoju stravu? (zdravá / priemerná / nezdravá)
- Sociálne aktivity: Ako často sa stretávate s priateľmi alebo rodinou?
VIII. VYŠETRENIE DUŠEVNÉHO STAVU
Všeobecný vzhľad a správanie 1:
- Vzhľad a výživa: (upravený / zanedbaný)
- Koordinácia a chôdza: (normálna / abnormálna)
- Nedobrovoľné pohyby alebo abnormality svalového tonusu: Áno / Nie
- Zrak a sluch: (normálny / porucha)
- Reč: (plynulá / pomalá / rýchla / nejasná)
Nálada a myslenie 1:
- Nálada: (normálna / depresívna / úzkostná / eufórická / iná)
- Úroveň úzkosti: (žiadna / mierna / stredná / ťažká)
- Obsah myslenia: (normálny / obsesie / bludy / iné)
- Proces myslenia: (logický / chaotický / spomalený / zrýchlený)
- Vnímanie: (normálne / halucinace)
- Kognícia: (orientovaný / dezorientovaný, pamäť: dobrá / zhoršená)
- Beznádej: Áno / Nie
Poznámky k formuláru
Tento formulár je založený na odporúčaniach American Psychiatric Association pre psychiatrické vyšetrenie dospelých 1. Kľúčové je, že vyšetrenie nie je obmedzené len na priamy rozhovor s pacientom, ale môže zahŕňať aj preskúmanie lekárskych záznamov, fyzické vyšetrenie a anamnézu od rodinných príslušníkov alebo iných zdrojov 1.
Dôležité upozornenia: