Manejo de Candidiasis
Tratamiento de Primera Línea según Tipo de Infección
Para candidemia e infecciones invasivas, las equinocandinas son el tratamiento de primera línea recomendado, con la excepción de infecciones del SNC y oculares donde se prefiere anfotericina B liposomal con o sin flucitosina 1, 2.
Candidemia e Infección Invasiva (No-SNC, No-Ocular)
Equinocandinas - Primera Línea:
- Caspofungina: dosis de carga 70 mg, luego 50 mg diarios
- Micafungina: 100 mg diarios
- Anidulafungina: dosis de carga 200 mg, luego 100 mg diarios
- Rezafungina: nueva opción con dosificación semanal 1
Estas son superiores por su amplio espectro de actividad y perfil de seguridad 1, 2.
Fluconazol - Alternativa Aceptable:
- Dosis de carga 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg) diarios
- Solo en pacientes NO críticamente enfermos y cuando es improbable resistencia a fluconazol 2
- Caveat crítico: No usar si exposición previa a azoles (<30 días) o sospecha de especies resistentes (C. glabrata, C. krusei, C. auris) 2, 3
Duración: 2 semanas después de hemocultivos negativos y resolución de síntomas 2
Medidas esenciales de control de fuente:
- Remover catéter venoso central (fuertemente recomendado) 2
- Examen oftalmológico dilatado para descartar endoftalmitis 2
- Hemocultivos de seguimiento durante terapia 2
Infecciones del SNC
Anfotericina B deoxicolato 1 mg/kg IV diario o anfotericina B liposomal 5 mg/kg diarios son primera línea 2.
- Considerar agregar flucitosina 25 mg/kg 4 veces al día como terapia de rescate si no hay respuesta inicial 2
- Terapia de paso: Fluconazol 12 mg/kg diarios para aislamientos susceptibles después de respuesta inicial 2
- Continuar hasta resolución completa de signos, síntomas, LCR y anormalidades radiológicas 2
- Remover dispositivos del SNC (derivaciones, drenajes ventriculares) si es posible 2
Candidiasis Orofaríngea
Enfermedad Leve:
- Clotrimazol troches 10 mg 5 veces al día por 7-14 días 2
- Alternativa: Nistatina suspensión 4-6 mL 4 veces al día por 7-14 días 2
Enfermedad Moderada-Severa:
- Fluconazol oral 100-200 mg diarios por 7-14 días 2
Enfermedad Refractaria a Fluconazol:
- Itraconazol solución 200 mg una vez al día O posaconazol suspensión 400 mg dos veces al día por 3 días, luego 400 mg diarios hasta 28 días 2
- Alternativas: voriconazol 200 mg dos veces al día, equinocandinas IV, o anfotericina B deoxicolato 2
Candiduria
Caveat fundamental: La mayoría de candiduria es colonización asintomática y NO requiere tratamiento excepto en pacientes neutropénicos, neonatos de muy bajo peso (<1500g), o antes de manipulación urológica 2, 4.
Cistitis (cuando tratamiento está indicado):
Para organismos susceptibles a fluconazol:
- Fluconazol oral 200 mg (3 mg/kg) diarios por 2 semanas 2
Para C. glabrata resistente a fluconazol:
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diarios por 1-7 días O flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 7-10 días 2
Para C. krusei:
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diarios por 1-7 días 2
Medida crítica: Remover catéter urinario si es factible (fuertemente recomendado) 2
Pielonefritis:
- Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) diarios por 2 semanas para organismos susceptibles 2
- Eliminar obstrucción del tracto urinario (fuertemente recomendado) 2
Candidiasis Vulvovaginal
No Complicada:
- Agentes antifúngicos tópicos (ninguno superior a otro) 5
- Alternativa: Fluconazol oral dosis única 150 mg 5
Complicada/Recurrente:
- Fluconazol con esquemas prolongados 5
- Nuevas opciones: oteseconazol e ibrexafungerp para casos resistentes o con intolerancia a azoles 1, 5
Neonatos con Candidiasis Diseminada
Primera línea:
- Anfotericina B deoxicolato 1 mg/kg diarios 2
Alternativa razonable:
- Fluconazol 12 mg/kg IV u oral diarios en pacientes sin profilaxis previa con fluconazol 2
Evaluaciones obligatorias:
- Punción lumbar y examen retinal dilatado 2
- TC o ultrasonido de tracto genitourinario, hígado y bazo si hemocultivos persistentemente positivos 2
- Remover catéter venoso central (fuertemente recomendado) 2
Caveat: Equinocandinas deben usarse con precaución, generalmente limitadas a terapia de rescate 2
Consideraciones Especiales de Resistencia
Especies Emergentes y Resistencia
C. auris representa un desafío global creciente con resistencia antifúngica 1, 3:
- Más frecuente en pacientes con exposición previa a antifúngicos 3
- Requiere medidas estrictas de control de infecciones (aislamiento, limpieza ambiental) 1
C. parapsilosis resistente a azoles y C. glabrata también están aumentando 1, 6:
- Realizar pruebas de susceptibilidad en todos los aislamientos de sangre y clínicamente relevantes 2
- Considerar pruebas de susceptibilidad a equinocandinas en pacientes con terapia previa con equinocandinas o infección por C. glabrata/C. parapsilosis 2
Terapia Empírica en UCI
Para pacientes críticamente enfermos con factores de riesgo y sin otra causa de fiebre:
- Iniciar terapia antifúngica empírica lo antes posible, especialmente si hay signos de shock séptico 2
Opciones preferidas:
- Equinocandina (caspofungina, anidulafungina, micafungina) 2
- Fluconazol solo en UCIs con tasa alta (>5%) de candidiasis invasiva y pacientes no críticamente enfermos 2
Administración de Antifúngicos (Stewardship)
Incorporar medidas de administración de antifúngicos es crucial para mejorar adherencia a guías y uso apropiado 1:
- Adaptar profilaxis y tratamiento a epidemiología local 1, 6
- Considerar transición IV-oral temprana en pacientes estables no neutropénicos 6
- Evitar tratamiento innecesario de candiduria asintomática (31.3% de pacientes tratados innecesariamente en estudios recientes) 3
Algoritmo de Decisión Práctica
- Identificar tipo de infección (invasiva vs. mucocutánea)
- Evaluar estado clínico (crítico vs. estable)
- Considerar exposición previa a antifúngicos (<30 días)
- Conocer epidemiología local (prevalencia de especies resistentes)
- Obtener cultivos y susceptibilidades antes de iniciar terapia
- Iniciar equinocandina si paciente crítico o sospecha de resistencia
- Considerar fluconazol solo si paciente estable, sin exposición previa a azoles, y baja probabilidad de resistencia
- Control de fuente: remover catéteres, drenar abscesos
- Ajustar según susceptibilidades cuando estén disponibles
- Duración apropiada: mínimo 2 semanas post-negativización de cultivos
La guía global ECMM/ISHAM/ASM 2025 representa el estándar más actualizado, incorporando nuevos agentes como rezafungin, ibrexafungerp y oteseconazol, con énfasis en terapia guiada por susceptibilidad y manejo de patógenos emergentes 1, 6.