Não prescreva medicação até estabelecer o diagnóstico correto – este paciente requer investigação urgente antes do tratamento
A apresentação de fraqueza, tontura e plaquetopenia de início recente exige investigação diagnóstica imediata antes de qualquer prescrição, pois múltiplas condições potencialmente graves podem causar este quadro.
Abordagem Diagnóstica Prioritária
Antes de prescrever qualquer medicação, você deve:
Investigações Laboratoriais Imediatas
- Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico – procure por esquizócitos (microangiopatia trombótica), blastos (leucemia), ou outras anormalidades celulares 1
- Testes de coagulação (TP, TTPa, fibrinogênio, D-dímero) – para excluir coagulação intravascular disseminada
- Função renal e hepática – avaliar disfunção orgânica
- LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina – para hemólise
- Testes para HIV e hepatite C – recomendação forte para todos os casos de plaquetopenia 1
Excluir Pseudoplaquetopenia
Repita a contagem de plaquetas em tubo com heparina ou citrato de sódio para excluir agregação plaquetária in vitro 2
Diagnósticos Diferenciais Críticos a Considerar
Emergências que Requerem Hospitalização Imediata
- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) – fraqueza + tontura + plaquetopenia = tríade clássica; requer plasmaférese urgente
- Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) – microangiopatia trombótica com insuficiência renal
- Trombocitopenia induzida por heparina – se exposição recente a heparina
- Leucemia aguda – blastos no sangue periférico
- Coagulação intravascular disseminada – sangramento + disfunção orgânica
Causas Não-Emergenciais
- Púrpura trombocitopênica imune (PTI) – diagnóstico de exclusão
- Trombocitopenia induzida por drogas – revise todas as medicações
- Doença hepática crônica – sequestro esplênico
- Deficiência de vitamina B12/folato – pode causar pancitopenia
Quando Tratar PTI (Se Confirmado Após Exclusão de Outras Causas)
Indicações para Tratamento 1, 3
Trate apenas se:
- Plaquetas < 30 × 10⁹/L com sangramento ativo ou significativo
- Plaquetas < 20 × 10⁹/L mesmo assintomático (considerar internação)
- Necessidade de procedimento invasivo
Não trate se:
- Plaquetas ≥ 30 × 10⁹/L sem sangramento (observação apenas) 3
Tratamento de Primeira Linha para PTI em Adultos 1, 3
Opção preferencial:
- Corticosteroides em curso prolongado (prednisona 1 mg/kg/dia por 2-4 semanas com desmame gradual) 1
Se necessário aumento rápido de plaquetas:
- Imunoglobulina intravenosa (IgIV) 1 g/kg dose única + corticosteroides 1
- Pode repetir IgIV se necessário
Se corticosteroides contraindicados:
- IgIV ou anti-D (em pacientes Rh+ não esplenectomizados) 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não presuma PTI sem excluir microangiopatias trombóticas – PTT/SHU são emergências fatais se não tratadas
- Não inicie corticosteroides antes de excluir leucemia – pode mascarar blastos e atrasar diagnóstico
- Não use anti-D em pacientes com anemia por sangramento ou hemólise autoimune 1
- Monitore rigorosamente efeitos colaterais dos corticosteroides – hipertensão, hiperglicemia, distúrbios do humor, osteoporose 3
Sinais de Alarme para Internação Imediata
- Sangramento ativo (mucosas, gastrointestinal, geniturinário, SNC)
- Plaquetas < 20 × 10⁹/L
- Sinais neurológicos (confusão, alteração do nível de consciência) – suspeitar PTT
- Insuficiência renal aguda – suspeitar SHU
- Febre + plaquetopenia – considerar sepse ou microangiopatia
Em resumo: A prescrição adequada depende completamente do diagnóstico correto. Fraqueza + tontura + plaquetopenia não é PTI até prova em contrário – investigue primeiro, trate depois.