A patient is receiving 5 mg subcutaneous morphine every 4 hours and required four breakthrough (rescue) doses of 2 mg subcutaneously yesterday; how should the morphine regimen be adjusted?

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Ajuste da Dose de Morfina com Base nos Resgates

Aumente a dose regular de morfina para 7 mg subcutânea de 4 em 4 horas, incorporando os 8 mg totais de resgates utilizados ontem na dose de manutenção.

Cálculo do Ajuste de Dose

O paciente está recebendo:

  • Dose regular atual: 5 mg SC a cada 4 horas = 30 mg/24h
  • Resgates utilizados: 4 doses de 2 mg = 8 mg/24h
  • Consumo total de morfina: 38 mg/24h

As diretrizes da European Association for Palliative Care estabelecem claramente que a dose regular deve ser ajustada para incorporar o total de morfina de resgate utilizada 1. O método mais simples e seguro é revisar a dose diária total de morfina e ajustar a dose regular de acordo 2.

Estratégia de Ajuste Recomendada

Calcule a nova dose regular:

  • Dose total necessária nas últimas 24h: 38 mg
  • Dividido por 6 doses (a cada 4 horas): 38 ÷ 6 = 6,3 mg por dose
  • Arredonde para 7 mg SC a cada 4 horas (ou mantenha 6 mg se preferir ser mais conservador)

Mantenha a dose de resgate:

  • Continue oferecendo 2 mg SC como resgate (mesma dose atual)
  • Pode ser administrada a cada hora se necessário 1
  • A dose de resgate deve ser equivalente à dose regular de 4 em 4 horas 2

Reavaliação e Titulação Contínua

O estado de equilíbrio plasmático da morfina é atingido em aproximadamente 24 horas (4-5 meias-vidas) 2. Portanto:

  • Reavalie o paciente em 24 horas após o ajuste de dose
  • Conte novamente quantos resgates foram necessários
  • Se ainda precisar de ≥2 resgates/dia, aumente novamente a dose regular incorporando esses resgates 1
  • Não aumente a frequência de administração - mantenha o intervalo de 4 em 4 horas e simplesmente aumente a dose 2

Considerações Importantes

Armadilhas comuns a evitar:

  • Não use frações menores da dose regular para resgates - a dose completa é mais eficaz e os efeitos adversos relacionados à dose serão insignificantes 2
  • Não aumente a frequência de administração (ex: mudar para 3/3h) - isso prejudica a adesão sem benefício clínico 2
  • Sempre mantenha acesso contínuo a doses de resgate mesmo após estabilização 1

Monitoramento de efeitos adversos:

  • Constipação (quase universal - prescreva laxante estimulante profilaticamente) 3, 1
  • Náusea/vômito (comum no início, geralmente resolve em poucos dias - considere antiemético como haloperidol) 3, 1
  • Sonolência (comum no início, resolve com estabilização) 1
  • Depressão respiratória (rara quando morfina é introduzida gradualmente) 4

Função renal: Se o paciente tiver insuficiência renal (TFG <30 mL/min), considere trocar para oxicodona em doses equivalentes, pois os metabólitos ativos da morfina (morfina-6-glicuronídeo) acumulam-se e podem causar toxicidade 3, 5.

References

5
Guideline

adult cancer pain, version 2.2025, nccn clinical practice guidelines in oncology.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN, 2025

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