What are the recommended dosing regimens, contraindications, and precautions for fluconazole?

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Fluconazol: Dosificación, Contraindicaciones y Precauciones

Regímenes de Dosificación Recomendados

Adultos

Para candidemia e infecciones invasivas por Candida, el tratamiento inicial debe ser con una equinocandina, NO fluconazol, a menos que el paciente no esté críticamente enfermo y sea poco probable que tenga especies resistentes a fluconazol. 1

Candidemia e Infecciones Sistémicas por Candida

  • Fluconazol como alternativa aceptable: 800 mg (12 mg/kg) dosis de carga, luego 400 mg (6 mg/kg) diarios 1
  • Solo para pacientes no críticamente enfermos y con baja probabilidad de especies resistentes a fluconazol 1
  • Transición de equinocandina a fluconazol: Después de 5-7 días si el paciente está clínicamente estable, los cultivos de seguimiento son negativos, y el aislado es susceptible a fluconazol 1
  • Duración: 2 semanas después de la eliminación documentada de Candida del torrente sanguíneo y resolución de síntomas 1

Candidiasis Orofaríngea

  • Enfermedad leve a moderada: 200 mg el primer día, luego 100 mg diarios por 7-14 días 1, 2
  • Enfermedad moderada a severa: 100-200 mg diarios por 7-14 días 1
  • Continuar al menos 2 semanas para disminuir recaídas 2

Candidiasis Esofágica

  • 200 mg el primer día, luego 100 mg diarios 1, 2
  • Dosis hasta 400 mg/día pueden usarse según respuesta clínica 2
  • Duración mínima: 3 semanas y al menos 2 semanas después de la resolución de síntomas 1, 2

Infecciones del Tracto Urinario por Candida

  • Cistitis (especies susceptibles a fluconazol): 200 mg (3 mg/kg) diarios por 2 semanas 1
  • Pielonefritis: 200-400 mg (3-6 mg/kg) diarios por 2 semanas 1
  • Para C. glabrata resistente: Considerar anfotericina B deoxicolato 1

Meningitis Criptocócica

  • Tratamiento agudo: 400 mg el primer día, luego 200 mg diarios 2
  • Puede usarse 400 mg diarios según respuesta 2
  • Duración: 10-12 semanas después de que el LCR sea negativo en cultivo 2
  • Supresión en pacientes con SIDA: 200 mg diarios 2

Candidiasis Vulvovaginal

  • Dosis única: 150 mg vía oral 2
  • Candidiasis vulvovaginal recurrente (≥4 episodios/año): Terapia de mantenimiento con fluconazol semanal hasta 6 meses 3

Profilaxis en Trasplante de Médula Ósea

  • 400 mg diarios 4, 2
  • Iniciar varios días antes del inicio anticipado de neutropenia 2
  • Continuar 7 días después de que el recuento de neutrófilos supere 1000 células/mm³ 2
  • Fluconazol proporciona beneficio de supervivencia en trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas 4

Profilaxis en Cirugía Abdominal

  • Pacientes con perforaciones gastrointestinales recurrentes o fugas anastomóticas: 12 mg/kg dosis de carga, luego 6 mg/kg una vez al día 4
  • Si exposición reciente a azoles o epidemiología local dominada por Candida resistente a azoles: Considerar equinocandina 4

Población Pediátrica

Equivalencia de Dosis (Pediátrica vs Adulta)

  • 3 mg/kg (pediátrica) = 100 mg (adulta)
  • 6 mg/kg (pediátrica) = 200 mg (adulta)
  • 12 mg/kg (pediátrica) = 400 mg (adulta)
  • Dosis absolutas no deben exceder 600 mg/día 2

Neonatos

  • Primeras 2 semanas de vida (edad gestacional 26-29 semanas): Misma dosis mg/kg que niños mayores pero administrada cada 72 horas 2
  • Después de las primeras 2 semanas: Dosificación diaria 2
  • Dosis recomendada para candidosis sistémica: 6 mg/kg/día 5
  • Monitoreo terapéutico de fármacos para mantener concentraciones plasmáticas entre 4-20 μg/mL 5

Niños (>1 año)

  • Candidiasis orofaríngea: 6 mg/kg el primer día, luego 3 mg/kg diarios por al menos 2 semanas 2
  • Candidiasis esofágica: 6 mg/kg el primer día, luego 3 mg/kg diarios; hasta 12 mg/kg/día según respuesta 2
  • Meningitis criptocócica: 12 mg/kg el primer día, luego 6 mg/kg diarios 2
  • Supresión en niños con SIDA: 6 mg/kg diarios 2

Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal

El fluconazol se elimina principalmente por excreción renal como fármaco sin cambios 2

Pacientes con Múltiples Dosis

  • Dosis de carga inicial: 50-400 mg (sin ajuste) 2
  • Depuración de creatinina >50 mL/min: 100% de la dosis 2
  • Depuración de creatinina ≤50 mL/min (sin diálisis): 50% de la dosis 2
  • Hemodiálisis: 100% de la dosis después de cada sesión de hemodiálisis 2

Pacientes Críticos en HDFVVC

Se necesitan dosis más altas de fluconazol para asegurar el logro del objetivo en adultos críticamente enfermos en hemodiálisis veno-venosa continua (HDFVVC) 6

  • Dosis mínima recomendada: 400 mg dos veces al día 6
  • Solo la dosis de fluconazol influyó significativamente en el logro del objetivo (p < 0.001) 6

Contraindicaciones y Precauciones Clave

Cuándo NO Usar Fluconazol

  1. Pacientes con shock séptico o deterioro clínico: Usar equinocandina como tratamiento empírico, dada la superioridad sobre fluconazol 4

  2. Especies resistentes conocidas:

    • C. krusei: Intrínsecamente resistente; usar anfotericina B o equinocandina 1
    • C. glabrata: Frecuentemente resistente; realizar pruebas de susceptibilidad 1

  3. Infecciones del SNC por Candida: Anfotericina B liposomal (generalmente combinada con flucitosina) está fuertemente recomendada 4

Pruebas de Susceptibilidad

Las pruebas de susceptibilidad a azoles están recomendadas para todos los aislados de Candida del torrente sanguíneo y clínicamente relevantes 1

  • Considerar pruebas de susceptibilidad a equinocandinas en pacientes con tratamiento previo con equinocandina o infección por C. glabrata o C. parapsilosis 1

Interacciones Medicamentosas

  • Rifampicina: Disminuye el aclaramiento metabólico de fluconazol 7
  • Dosis altas de fluconazol pueden interactuar con:
    • Ciclosporina
    • Fenitoína
    • Hipoglucemiantes orales
    • Warfarina 7
  • Antipirina: El aclaramiento no se altera con dosis bajas (50 mg) 7

Consideraciones Especiales

Manejo de Catéter Venoso Central

  • Remover tan pronto como sea posible (<48-72 horas) si está presente 4

Seguimiento

  • Cultivos de sangre de seguimiento diarios hasta tres días consecutivos negativos 4
  • Si la sangre del día 5 es positiva, repetir búsqueda de fuente intravascular u otra fuente no controlada 4

Examen Oftalmológico

  • Todos los pacientes no neutropénicos con candidemia deben tener un examen oftalmológico dilatado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro de la primera semana después del diagnóstico 1

Trampas Comunes a Evitar

  1. Subdosificación: El 55% de los pacientes que reciben terapia empírica reciben dosis inicial <6 mg/kg 8

    • Peso aumentado y depuración de creatinina >50 mL/min son predictores significativos de dosis inadecuadas 8

  2. Terapia dirigida por fiebre: La implementación amplia de estrategia de tratamiento dirigido por fiebre NO está respaldada por evidencia existente 4

    • Considerar tratamiento antifúngico empírico solo para pacientes con shock séptico o deterioro de salud con factores de riesgo adicionales 4

  3. Duración inadecuada: Período inadecuado de tratamiento puede llevar a recurrencia de infección activa 2

  4. Ignorar epidemiología local: La selección de fármacos debe basarse en patrones de susceptibilidad local 4, 1

Consulta con Especialistas

Se recomienda fuertemente la consulta rutinaria con enfermedades infecciosas o microbiología clínica para todos los pacientes con candidemia o candidiasis invasiva 4

References

3
Research

Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis.

Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, 2015

7
Research

Fluconazole: a new triazole antifungal agent.

DICP : the annals of pharmacotherapy, 1990

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