LAMAs na DPOC
Os antagonistas muscarínicos de longa ação (LAMA) aprovados para DPOC incluem tiotrópio, glicopirrônio, aclidínio e umeclidínio 1, 2, 3.
Medicamentos LAMA Disponíveis
Os LAMA atualmente licenciados para tratamento da DPOC são 3:
Agentes de Longa Ação (LAMA):
- Tiotrópio brometo (uma vez ao dia)
- Glicopirrônio brometo (uma vez ao dia)
- Aclidínio brometo (duas vezes ao dia)
- Umeclidínio brometo (uma vez ao dia)
Agentes de Curta Ação (SAMA):
- Ipratrópio brometo
- Oxitrópio brometo
Mecanismo e Benefícios Clínicos
Os LAMA melhoram sintomas, função pulmonar, status de saúde e reduzem exacerbações e hospitalizações 1. Estes medicamentos atuam bloqueando receptores muscarínicos, particularmente o subtipo M3, que medeia a broncoconstrição 4, 5.
Benefícios Comprovados:
- Melhora da função pulmonar (VEF1)
- Redução da dispneia
- Melhora do status de saúde
- Redução de exacerbações (evidência nível A) 1
- Diminuição de hospitalizações (evidência nível B) 1
- Melhora da eficácia da reabilitação pulmonar 1
Eficácia Comparativa
Os LAMA têm maior efeito na redução de exacerbações comparado aos LABA 1. Estudos de meta-análise em rede demonstraram que os novos LAMA (aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) têm eficácia pelo menos comparável ao tiotrópio, o padrão estabelecido da classe 6.
Dados Comparativos aos 12 Semanas (VEF1):
- Aclidínio: 101,40 mL vs placebo
- Glicopirrônio: 117,20 mL vs placebo
- Tiotrópio: 114,10 mL vs placebo
- Umeclidínio: 136,70 mL vs placebo 6
Existe maior peso de evidência para glicopirrônio e tiotrópio do que para umeclidínio e aclidínio, especialmente em termos de redução de exacerbações 2.
Recomendações de Uso Baseadas em Diretrizes
Para Sintomas Leves (mMRC 1, VEF1 ≥80%):
- Iniciar com broncodilatador de longa ação (LAMA ou LABA em monoterapia) 7
Para Sintomas Moderados a Graves (mMRC ≥2, VEF1 <80%):
- Terapia dual LAMA/LABA é recomendada como terapia inicial de manutenção (recomendação forte) 7
- A combinação LAMA/LABA aumenta VEF1 e reduz sintomas comparado à monoterapia 1
- LAMA/LABA reduz exacerbações comparado à monoterapia ou ICS/LABA 1
Para Alto Risco de Exacerbações (≥2 exacerbações moderadas ou ≥1 grave):
- Terapia tripla LAMA/LABA/ICS é recomendada sobre LAMA/LABA dual (recomendação forte, certeza moderada para redução de mortalidade) 7
Considerações Práticas
Perfil de Segurança:
- Geralmente bem tolerados 2
- Preocupações cardiovasculares foram levantadas, mas os compostos mais avançados têm perfil de segurança melhorado 3
- Segurança não é modulada pela idade 5
Efeitos em Idosos:
Pacientes idosos podem experimentar benefícios aumentados com terapia LAMA, particularmente com regimes de uma vez ao dia 5. Isto é especialmente relevante dado o envelhecimento populacional e o declínio natural da função pulmonar com a idade.
Dispositivos Inalatórios:
Os dispositivos de entrega variam entre os diferentes LAMA, o que pode afetar a aderência e preferência individual do paciente 2. A escolha final deve envolver as experiências e preferências do médico e do paciente 2, 6.
Armadilhas Comuns
- Não subestimar a importância da técnica inalatória adequada
- Não iniciar com monoterapia em pacientes com sintomas moderados a graves quando terapia dual é indicada
- Não adicionar ICS prematuramente sem indicação clara (alto risco de exacerbações)