Tratamento do Estado Hiperosmolar
O tratamento do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) deve começar com reposição volêmica agressiva usando solução salina isotônica 0,9% a 15-20 ml/kg/h na primeira hora, e a insulina deve ser RETARDADA até que a osmolalidade pare de cair apenas com fluidos (a menos que haja cetonemia significativa). 1, 2
Critérios Diagnósticos
O EHH é caracterizado por 2:
- Hiperglicemia ≥30 mmol/L (≥540 mg/dL)
- Osmolalidade ≥320 mOsm/kg [calculada: (2×Na+) + glicose + ureia]
- Cetonemia ≤3,0 mmol/L (sem cetose significativa)
- pH >7,3 e bicarbonato ≥15 mEq/L (sem acidose significativa)
- Hipovolemia marcada
Algoritmo de Tratamento
Fase Inicial (0-60 minutos)
1. Reposição Volêmica Imediata
- Solução salina isotônica 0,9% a 15-20 ml/kg/h ou 1-1,5 L/h na primeira hora 1
- Déficit total estimado: 100-220 ml/kg 2
- Cuidado especial em idosos devido ao risco de sobrecarga hídrica 2
2. NÃO Iniciar Insulina Imediatamente
- Este é um ponto crítico que diferencia o EHH da cetoacidose diabética 2, 3
- A reposição de fluidos sozinha causará queda da glicemia 3
- O uso precoce de insulina (antes dos fluidos) pode ser prejudicial 3
Fase 1-6 horas
Continuação da Hidratação:
- Se sódio corrigido normal ou elevado: solução salina 0,45% a 4-14 ml/kg/h 1
- Se sódio corrigido baixo: continuar solução salina 0,9% 1
- Objetivo: repor aproximadamente 50% do déficit estimado nas primeiras 12 horas 2
Reposição de Potássio:
- Uma vez assegurada a função renal, adicionar 20-30 mEq/L de potássio (2/3 KCl e 1/3 KPO₄) 1
- Monitorar níveis séricos rigorosamente para prevenir hipocalemia 1
Início da Insulina (APENAS quando indicado):
- Iniciar insulina somente quando a osmolalidade parar de cair apenas com fluidos 2, 3
- Exceção: Se houver cetonemia, iniciar insulina simultaneamente com fluidos 2
- Dose: Infusão contínua de 0,05 unidades/kg/h (diretrizes britânicas) 2 ou 0,1 unidades/kg/h (diretrizes americanas) 1
- Aumentar em 1,0 unidade/h conforme necessário 2
Fase 6-24 horas
Monitoramento da Osmolalidade:
- Meta crítica: redução de 3-8 mOsm/kg/h 2
- Diretrizes americanas são mais conservadoras: <3 mOsm/kg/h 1
- Mudanças rápidas na osmolalidade podem precipitar mielinólise pontina central 3
Adição de Glicose:
- Quando glicemia atingir <14 mmol/L (252 mg/dL), iniciar glicose 5% ou 10% 2
- Manter glicemia entre 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL) nas primeiras 24 horas 2
- No EHH, manter glicemia de 250-300 mg/dL até que a hiperosmolaridade e o estado mental melhorem 1
Metas de Tratamento
Objetivos nas primeiras 24 horas: 2
- Melhorar status clínico e repor perdas de fluidos
- Declínio gradual da osmolalidade (3-8 mOsm/kg/h)
- Glicemia 10-15 mmol/L
- Prevenir complicações: hipoglicemia, hipocalemia, edema cerebral, tromboembolismo venoso, desmielinização osmótica
Critérios de Resolução
O EHH está resolvido quando 2:
- Osmolalidade <300 mOsm/kg
- Hipovolemia corrigida (débito urinário ≥0,5 ml/kg/h)
- Estado cognitivo retornado ao basal
- Glicemia <15 mmol/L (270 mg/dL)
Armadilhas Comuns a Evitar
1. Uso Prematuro de Insulina
- Diferentemente da cetoacidose, no EHH a insulina não é terapia inicial 3
- Aguardar até que fluidos sozinhos não reduzam mais a osmolalidade 2
2. Correção Rápida da Osmolalidade
- Risco de mielinólise pontina central e edema cerebral 1, 3
- Manter redução controlada de 3-8 mOsm/kg/h 2
3. Interrupção Prematura da Insulina IV
- Garantir dose adequada de insulina subcutânea antes de suspender infusão 4
- Timing e dosagem insuficientes são erros comuns 4
4. Fluidos Hipotônicos Precoces
- Elevação inicial do sódio é esperada e não indica necessidade de fluidos hipotônicos 3
- Usar solução salina 0,9% inicialmente 1, 2
Considerações Especiais
Edema Cerebral:
- Complicação rara mas frequentemente fatal 1
- Mais comum em crianças, mas relatado em adultos 1
- Prevenção: reposição gradual de sódio e água, redução máxima de osmolalidade de 3 mOsm/kg/h 1
Monitoramento:
- Osmolalidade sérica regular
- Estado mental frequente
- Função cardíaca, renal e status hemodinâmico 1
- Eletrólitos (especialmente potássio) 1
Mortalidade: