Antibióticos para Gram Negativos Intrahospitalarios
Para infecciones intrahospitalarias por gram negativos, se recomienda piperacilina-tazobactam, cefepime, o carbapenémicos (meropenem/imipenem) como agentes de primera línea, con terapia combinada de dos antipseudomónicos en pacientes de alto riesgo o con uso previo de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días 1.
Estratificación por Riesgo y Selección de Antibióticos
Pacientes Sin Alto Riesgo de Mortalidad
Para pacientes sin factores de alto riesgo (sin necesidad de soporte ventilatorio, sin shock séptico), se recomienda monoterapia con un solo agente antipseudomónico 1:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario (considerar resistencia local a quinolonas)
Pacientes de Alto Riesgo o Antibióticos IV Previos
La terapia combinada con dos antipseudomónicos de diferentes clases es obligatoria cuando el paciente presenta 1:
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
- Alto riesgo de mortalidad (soporte ventilatorio por neumonía, shock séptico)
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística)
Combinaciones recomendadas (elegir uno de cada columna, evitar dos β-lactámicos):
Columna A - β-lactámicos:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
Columna B - Agentes no β-lactámicos:
- Amikacina 15-20 mg/kg IV diario
- Gentamicina 5-7 mg/kg IV diario
- Tobramicina 5-7 mg/kg IV diario
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas
Consideraciones Críticas para Gram Negativos Resistentes
Enterobacterias Resistentes a Cefalosporinas de 3ª Generación (ESBL)
Para infecciones graves por ESBL, los carbapenémicos (meropenem, imipenem, ertapenem) son preferidos sobre piperacilina-tazobactam 2, 3. Sin embargo, para infecciones de bajo riesgo sin bacteriemia, piperacilina-tazobactam puede considerarse si la susceptibilidad es confirmada 3.
Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (CRE)
Para CRE confirmados, los antibióticos de nueva generación son esenciales 4, 5:
- Ceftazidima-avibactam (primera línea para productores de KPC)
- Meropenem-vaborbactam (primera línea para productores de KPC)
- Imipenem-relebactam (primera línea para productores de KPC)
- Cefiderocol (reservado para metalo-β-lactamasas)
La terapia combinada con polimixinas (colistina) más carbapenem está recomendada cuando se requiere polimixina, especialmente si el MIC de meropenem es ≤8 mg/L para CRE o ≤32 mg/L para Acinetobacter 6.
Pseudomonas aeruginosa con Resistencia Difícil de Tratar (DTR-PA)
Para DTR-PA, ceftolozano-tazobactam es la opción preferida 4, 5:
- Ceftolozano-tazobactam (primera línea)
- Ceftazidima-avibactam (alternativa)
- Imipenem-relebactam (alternativa)
- Cefiderocol (reservado para cepas productoras de metalo-β-lactamasas) 4, 7
Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenémicos (CRAB)
Para CRAB, cefiderocol es el agente recomendado 4, 7. Sulbactam-durlobactam más carbapenem es alternativa (no aprobado en Europa) 4.
Principios de Antibiograma Local
Es imperativo que cada hospital genere y diseminen antibiogramas locales específicos para infecciones intrahospitalarias 1. La terapia empírica debe basarse en:
- Distribución local de patógenos
- Patrones de susceptibilidad institucionales
- Prevalencia de MRSA >20% en la unidad (añadir vancomicina o linezolid)
Trampas Comunes a Evitar
No usar aminoglucósidos como único agente antipseudomónico - siempre combinar con β-lactámico 1
No usar quinolonas si la susceptibilidad local de E. coli es <90% 2
Evitar monoterapia con piperacilina-tazobactam para bacteriemia por ESBL de alto riesgo - preferir carbapenémicos 3
Monitorizar función renal con polimixinas y realizar monitoreo terapéutico de fármacos cuando sea posible 6
Considerar infusiones extendidas de β-lactámicos para optimizar farmacocinética/farmacodinámica 1
Desescalar antibióticos según cultivos y susceptibilidades - no mantener cobertura empírica amplia innecesariamente 1