What is the appropriate management of variceal hemorrhage?

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Manejo de la Hemorragia Variceal

La hemorragia variceal aguda en un paciente con cirrosis requiere manejo inmediato con reanimación volumétrica cuidadosa (manteniendo hemoglobina en 8 g/dL), inicio inmediato de terapia farmacológica vasoactiva (octreotida, somatostatina o terlipressin), antibióticos profilácticos, y endoscopia dentro de las primeras 12 horas para ligadura endoscópica de várices (LEV). 1

Manejo Inicial (Primeras Horas)

1. Reanimación y Soporte Hemodinámico

  • Meta de hemoglobina: 8 g/dL - evitar transfusiones excesivas que aumentan la presión portal 1
  • Soporte volumétrico con cristaloides, pero con precaución para no sobrecargar

2. Terapia Farmacológica (Iniciar INMEDIATAMENTE)

Comenzar tan pronto se sospeche sangrado variceal, incluso antes de la endoscopia:

  • Octreotida: bolo IV de 50 µg seguido de infusión continua de 50 µg/hora
  • Somatostatina: bolo IV de 250 µg seguido de infusión de 250 µg/hora
  • Terlipressin: según disponibilidad regional
  • Duración: continuar por 3-5 días después de confirmar el diagnóstico 1

3. Antibióticos Profilácticos (OBLIGATORIO)

Iniciar en TODOS los pacientes con cirrosis y hemorragia GI:

  • Primera línea: Norfloxacino 400 mg VO cada 12 horas
  • Si vía oral no disponible: Ciprofloxacino IV
  • Cirrosis avanzada o centros con resistencia a quinolonas: Ceftriaxona 1 g/día IV (preferible) 1
  • Duración: máximo 7 días

Esta recomendación es Clase I, Nivel A - los antibióticos reducen infecciones bacterianas, resangrado precoz y mortalidad.

Manejo Endoscópico

4. Endoscopia Diagnóstica y Terapéutica

Realizar dentro de las primeras 12 horas de presentación 1

Para Várices Esofágicas:

  • Ligadura endoscópica de várices (LEV) es el método de elección
  • Superior a la escleroterapia en eficacia y seguridad
  • Si LEV no es factible técnicamente, usar escleroterapia como alternativa

Para Várices Gástricas Fúndicas:

  • Obturación variceal con cianoacrilato (N-butil-cianoacrilato o 2-octil cianoacrilato) es preferible
  • Más efectivo que LEV para várices fúndicas, con menor tasa de resangrado (23% vs 47%) 1
  • Si no está disponible, considerar LEV como alternativa

5. Terapia Post-Endoscópica

  • Inhibidores de bomba de protones (pantoprazol 40 mg IV seguido de 40 mg VO diario por 9 días) para reducir úlceras post-LEV 1

Terapias de Rescate

6. TIPS (Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular)

Indicaciones para TIPS:

TIPS de Rescate (Falla del Tratamiento Estándar):

  • Sangrado que no puede controlarse con terapia combinada farmacológica + endoscópica
  • Resangrado durante la hospitalización a pesar de tratamiento adecuado 1

TIPS Preventivo/Temprano (Dentro de 72 horas):

Pacientes de ALTO RIESGO que se benefician de TIPS temprano:

  • Child-Pugh C (puntaje 10-13)
  • Child-Pugh B (puntaje 8-9) CON sangrado activo en la endoscopia 2, 3, 4

La evidencia más reciente muestra que el TIPS preventivo en estos pacientes de alto riesgo reduce significativamente la mortalidad (RR 0.54) y el resangrado (RR 0.29), sin aumentar la encefalopatía 4. Esta estrategia debe considerarse en pacientes Child A o B seleccionados.

Meta del gradiente portosistémico post-TIPS:

  • Gradiente < 12 mmHg O reducción del 50-60% del gradiente pre-TIPS 2
  • Considerar embolización variceal concurrente para reducir resangrado 2

7. Taponamiento con Balón

Uso SOLO como medida temporal (máximo 24 horas) en sangrado incontrolable mientras se prepara terapia definitiva (TIPS o endoscopia) 1

Profilaxis Secundaria (Después del Episodio Agudo)

Para pacientes que sobreviven el episodio agudo y NO reciben TIPS:

Terapia Combinada (MEJOR OPCIÓN):

  • Betabloqueadores no selectivos (propranolol o nadolol) ajustados a dosis máxima tolerada
  • MÁS
  • LEV repetida cada 1-2 semanas hasta obliteración variceal (usualmente 2-4 sesiones) 1

Seguimiento Post-Obliteración:

  • Primera endoscopia de vigilancia: 1-3 meses después de obliteración
  • Luego cada 6-12 meses para detectar recurrencia variceal 1

TIPS para Profilaxis Secundaria:

Considerar en pacientes Child A o B que presentan resangrado recurrente a pesar de terapia combinada óptima 1

Consideraciones Especiales

Várices Gástricas:

  • Tipo GOV1 (extensión de várices esofágicas): manejar igual que várices esofágicas
  • Várices fúndicas: preferir cianoacrilato
  • Si trombosis aislada de vena esplénica: considerar esplenectomía 1

Pitfalls Comunes a Evitar:

  1. NO transfundir agresivamente - mantener Hb en 8 g/dL, no más alta
  2. NO retrasar antibióticos - iniciar empíricamente, no esperar confirmación de infección
  3. NO usar escleroterapia para profilaxis secundaria - LEV es superior
  4. NO combinar LEV + escleroterapia - no mejora resultados y aumenta complicaciones (estenosis esofágicas) 1
  5. NO esperar demasiado para TIPS - en pacientes de alto riesgo, considerar TIPS preventivo dentro de 72 horas

Monitoreo de Respuesta:

  • Vigilancia con ultrasonido Doppler post-TIPS: inicialmente a 1-6 meses, luego cada 6-12 meses
  • Betabloqueadores pueden reducir gradiente portal incluso después de TIPS 2

Algoritmo de Decisión para TIPS Temprano

Evaluar riesgo al ingreso:

  • Child-Pugh ≥10: Considerar TIPS preventivo
  • Child-Pugh 8-9 + sangrado activo en endoscopia: Considerar TIPS preventivo
  • Child-Pugh <8 o sin sangrado activo: Manejo estándar (farmacológico + endoscópico)

Esta estratificación basada en riesgo permite optimizar resultados, reservando TIPS temprano para quienes más se benefician 2, 3, 4, 5.

References

3
Research

Variceal hemorrhage in cirrhosis.

Expert review of gastroenterology & hepatology, 2026

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