If the initial CT scan shows no hemorrhage, what inpatient treatment should be started for a suspected acute ischemic stroke?

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Tratamiento Intrahospitalario para EVC Isquémico Sospechado sin Hemorragia en TAC Inicial

Si la TAC inicial no muestra hemorragia en un paciente con sospecha de evento vascular cerebral isquémico, debes iniciar aspirina (160-325 mg) inmediatamente después de descartar disfagia, a menos que el paciente sea candidato para trombólisis intravenosa con alteplasa.

Algoritmo de Decisión Inmediata

1. Determinar Ventana Terapéutica y Elegibilidad para Trombólisis

Si el paciente está dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas:

  • Administrar alteplasa IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) si cumple criterios de elegibilidad 1, 2
    • 10% en bolo durante 1 minuto
    • 90% restante en infusión durante 60 minutos
  • Requisitos previos obligatorios:
    • Presión arterial <185/110 mmHg antes de iniciar 1
    • Glucosa capilar verificada (tratar si <60 mg/dL) 1
    • TAC sin hemorragia confirmada 1, 3
  • NO esperar resultados de laboratorio completos para iniciar trombólisis 1
  • NO retrasar por obtener angiografía si el paciente es elegible para alteplasa 3

Si el paciente NO es candidato para trombólisis o está fuera de ventana:

2. Terapia Antiagregante Inmediata

Para EVC isquémico agudo (sin trombólisis):

  • Aspirina 160 mg dosis de carga inmediatamente después de excluir hemorragia y verificar capacidad de deglución 4
  • Continuar con 81-325 mg diarios indefinidamente 4

Para EVC menor (NIHSS 0-3) o AIT de muy alto riesgo:

  • Terapia dual: Clopidogrel + Aspirina por 21-30 días 4
    • Dosis de carga: Clopidogrel 300-600 mg + Aspirina 160 mg
    • Mantenimiento: Clopidogrel 75 mg + Aspirina 81 mg diarios
    • Iniciar dentro de las primeras 24 horas, idealmente dentro de 12 horas 4
    • Criterio clave: ABCD2 >4 o NIHSS 0-3 de origen no cardioembólico 4
    • Después de 21-30 días, cambiar a monoterapia antiagregante 4

Si el paciente recibió alteplasa:

  • Retrasar antiagregantes hasta 24 horas post-trombólisis y después de TAC de control que excluya hemorragia intracraneal 4

3. Manejo de Soporte Crítico Inmediato

Oxigenación:

  • Mantener saturación de oxígeno ≥94% 1
  • Intubar solo si hay compromiso de vía aérea o ventilación insuficiente 1

Presión Arterial:

  • Si recibe trombólisis: Mantener <185/110 mmHg antes de iniciar, luego <180/105 mmHg por 24 horas 4
  • Si NO recibe trombólisis: Evitar tratamiento agresivo a menos que exista isquemia miocárdica aguda, disección aórtica o preeclampsia/eclampsia concomitante 1

Glucosa:

  • Verificar glucosa capilar inmediatamente 1
  • Tratar hipoglucemia (<60 mg/dL o 3.3 mmol/L) con dextrosa IV 1

Hidratación:

  • Corregir hipotensión e hipovolemia para mantener perfusión sistémica 1

4. Evaluación Vascular Urgente

Si hay disponibilidad de trombectomía mecánica:

  • Realizar angiografía por tomografía (CTA) de arco aórtico a vértex inmediatamente 4
  • Identificar oclusión de vaso grande para considerar trombectomía endovascular 1
  • No retrasar trombólisis IV mientras se organiza trombectomía 1

5. Monitoreo y Prevención de Complicaciones

Convulsiones:

  • Tratar convulsiones agudas con lorazepam IV si no son autolimitadas 4
  • NO usar anticonvulsivantes profilácticos 4
  • Una convulsión única al inicio no requiere tratamiento anticonvulsivante a largo plazo 4

Disfagia:

  • Realizar tamizaje de disfagia antes de administrar cualquier medicamento oral 4
  • Si hay disfagia: Aspirina 80 mg y clopidogrel 75 mg por sonda enteral, o aspirina 325 mg por supositorio rectal 4

Consideraciones Críticas

Contraindicaciones absolutas para alteplasa incluyen 2:

  • Hemorragia intracraneal en TAC
  • Cirugía mayor en 14 días previos
  • AVC o trauma craneal grave en 3 meses previos
  • Historia de hemorragia intracraneal
  • Presión arterial >185/110 mmHg no controlable
  • INR >1.6, TP >15 segundos, plaquetas <100,000
  • Glucosa <50 mg/dL o >400 mg/dL

Errores comunes a evitar:

  • No retrasar aspirina esperando "ver evolución" - iniciar inmediatamente si no hay indicación de trombólisis 4
  • No omitir terapia dual en EVC menor pensando que "es muy leve" - estos pacientes tienen alto riesgo de recurrencia temprana 4
  • No continuar terapia dual más de 30 días - aumenta riesgo de hemorragia mayor sin beneficio adicional 4
  • No administrar antiagregantes antes de las 24 horas post-trombólisis sin TAC de control 4

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