Zarządzanie apiksabanem w okresie okolooperacyjnym
W przypadku zabiegów planowych należy odstawić apiksaban 24 godziny przed zabiegami o niskim ryzyku krwawienia i 48 godzin przed zabiegami o umiarkowanym lub wysokim ryzyku krwawienia, bez stosowania pomostowej terapii heparyną, a następnie wznowić lek po uzyskaniu odpowiedniej hemostazy, zazwyczaj 24-72 godziny po zabiegu 1, 2.
Odstawianie apiksabanu przed zabiegiem
Zabiegi o niskim ryzyku krwawienia
- Odstawić 24 godziny przed zabiegiem (pominąć dawkę w dniu zabiegu) 1, 2
- Dotyczy zabiegów, w których krwawienie byłoby niekrytyczne pod względem lokalizacji i łatwe do kontrolowania 1
Zabiegi o umiarkowanym lub wysokim ryzyku krwawienia
- Odstawić 48 godzin przed zabiegiem 1, 2
- Dotyczy zabiegów, w których istnieje umiarkowane lub wysokie ryzyko niedopuszczalnego lub klinicznie istotnego krwawienia 1
Zabiegi o bardzo wysokim ryzyku krwawienia
- Rozważyć przedłużenie okresu odstawienia do 3 dni (72 godziny) przy prawidłowej funkcji nerek 3
- Dotyczy neurochirurgii wewnątrzczaszkowej lub znieczulenia/nakłucia neuraksjalnego 3
- Bezwzględnie unikać znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego przy możliwym stężeniu apiksabanu 3
Modyfikacje w przypadku niewydolności nerek
Chociaż apiksaban ma najmniejszą eliminację nerkową spośród DOAC (około 27%), należy rozważyć przedłużenie okresu odstawienia u pacjentów z:
- Klirensem kreatyniny 30-50 ml/min: rozważyć dodatkowy dzień odstawienia 3
- Klirensem kreatyniny <30 ml/min: indywidualna ocena, możliwe oznaczenie poziomu anty-Xa 3
Pomostowa terapia heparyną
Pomostowa terapia heparyną NIE jest generalnie wymagana 1, 2, 3. Badanie PAUSE wykazało bezpieczeństwo standaryzowanego zarządzania bez pomostowania, z 30-dniową częstością zdarzeń zakrzepowo-zatorowych wynoszącą tylko 0,16% w kohorcie apiksabanu 2.
Wyjątek: Rozważyć pomostowanie tylko u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zakrzepowym 3, ale jest to rzadka sytuacja.
Wznowienie apiksabanu po zabiegu
Czas wznowienia
- Po uzyskaniu odpowiedniej hemostazy chirurgicznej 1, 3
- Zazwyczaj 24-72 godziny po zabiegu w dawce terapeutycznej 3
- Minimum 6 godzin po zabiegu można rozpocząć profilaktyczną heparynę drobnocząsteczkową, jeśli wskazana 3
Algorytm wznowienia
- 6-12 godzin po zabiegu: Można rozpocząć profilaktyczną LMWH, jeśli wskazana 3
- 24-72 godziny po zabiegu: Wznowić apiksaban w dawce terapeutycznej 3
- Jeśli stosowano profilaktyczną LMWH: Podać pierwszą dawkę terapeutyczną apiksabanu 12 godzin po ostatniej dawce LMWH 3
Specjalne sytuacje
- Obecność cewnika zewnątrzoponowego: Należy stosować heparynę zamiast apiksabanu, aby umożliwić bezpieczne usunięcie cewnika 3
- Zabiegi ortopedyczne (endoprotezoplastyka stawu biodrowego/kolanowego): Można rozpocząć apiksaban 2,5 mg dwa razy dziennie 12-24 godziny po zabiegu 1
Kluczowe pułapki i ostrzeżenia
Monitorowanie laboratoryjne
- Rutynowe testy koagulacji (INR, aPTT) są niewrażliwe na wykluczenie resztkowego działania apiksabanu 2
- Jeśli konieczne, należy oznaczyć skalibrowany poziom anty-Xa dla apiksabanu 2, 4
- Badanie ADIOS wykazało, że 94% pacjentów osiągnęło stężenia ≤30 ng/ml po odstawieniu na 48 godzin 5
Funkcja nerek
- Monitorować klirens kreatyniny pooperacyjnie, jeśli zabieg lub stan kliniczny mogą wpłynąć na funkcję nerek 3
- Dostosować dawkowanie apiksabanu odpowiednio do funkcji nerek 3
Interakcje lekowe
- Silne inhibitory P-gp i CYP3A4 (ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) mogą przedłużyć okres półtrwania apiksabanu 1
- Rozważyć przedłużenie okresu odstawienia u pacjentów przyjmujących te leki 3
Pilne zabiegi
- W przypadku pilnych zabiegów (w ciągu 24 godzin), takich jak operacja złamania szyjki kości udowej, może być konieczne oznaczenie poziomu DOAC 2
- Nie ma specyficznego antidotum dla apiksabanu (w przeciwieństwie do dabigatranu, dla którego dostępny jest idarucizumab) 6
Dowody naukowe
Najsilniejsze dowody pochodzą z badania PAUSE 2, prospektywnego badania obejmującego 1257 pacjentów przyjmujących apiksaban, które wykazało bardzo niskie wskaźniki powikłań przy standaryzowanym zarządzaniu: 0,16% zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i 1,35% dużych krwawień w ciągu 30 dni. Wytyczne FDA 1 i American College of Chest Physicians 2 są zgodne co do tych zaleceń, podobnie jak francuska grupa robocza GIHP 3.
Badanie ADIOS 5 dodatkowo potwierdziło, że odstawienie apiksabanu na co najmniej 48 godzin skutkuje klinicznie nieistotnym stopniem antykoagulacji przed zabiegiem chirurgicznym w naturalnym środowisku klinicznym.