Marcadores de Daño Hepático Fulminante
Los marcadores esenciales de daño hepático fulminante incluyen: tiempo de protrombina (TP) <50% o INR ≥1.5, encefalopatía de cualquier grado, transaminasas elevadas (típicamente AST/ALT), bilirrubina total elevada, lactato arterial, y amonio arterial, en un paciente sin enfermedad hepática previa y con enfermedad de menos de 26 semanas de duración 1.
Marcadores de Laboratorio Críticos
Marcadores de Coagulopatía (Más Importantes)
- Tiempo de protrombina (TP) <50% o INR ≥1.5: Este es el marcador definitorio más importante 1, 2
- El TP es el único factor que mantiene correlación independiente con el pronóstico en análisis multivariado 3
- Factor V <20%: Criterio pronóstico importante, especialmente en los criterios de Clichy-Villejuif 1
Marcadores de Función Hepática
- Transaminasas (AST/ALT): Típicamente elevadas 10 veces por encima del límite superior normal, aunque pueden ser modestamente elevadas o incluso normales en algunos casos 4
- Bilirrubina total: Elevación significativa (>3 mg/dL o >50 μmol/L), con correlación positiva con mal pronóstico 3, 5, 6
- Fosfatasa alcalina: Puede estar mildemente elevada, pero elevaciones marcadas sugieren otras patologías 4
- Albúmina sérica: Niveles bajos se asocian con peor pronóstico 5
Marcadores Metabólicos
- Lactato arterial:
3.5 mmol/L a las 4 horas indica mal pronóstico
3.0 mmol/L a las 12 horas indica mal pronóstico (especialmente en toxicidad por paracetamol) 1
- Glucemia: Requiere monitoreo cada 2 horas; la hipoglucemia es común 1
- Amonio arterial:
- Niveles >100 μmol/L se asocian con encefalopatía
- Niveles sostenidos entre 150-200 μmol/L aumentan el riesgo de hipertensión intracraneal 1
Marcadores de Función Renal
- Creatinina sérica: >300 μmol/L indica mal pronóstico 1
- Nitrógeno ureico: Correlación positiva con mortalidad 3
Marcadores de Acidosis
- pH arterial <7.3: Criterio de King's College para mal pronóstico en toxicidad por paracetamol 1
- Gases arteriales: Evaluación de acidosis metabólica 1
Marcadores Clínicos Esenciales
Encefalopatía Hepática (Criterio Definitorio)
- Cualquier grado de alteración mental en presencia de coagulopatía define el fallo hepático agudo 2
- Grado 3-4: Se asocia con edema cerebral e hipertensión intracraneal en 38-81% de casos 1
- La progresión a grado IV durante la hospitalización es factor pronóstico independiente de mal resultado 6
- Escala de Glasgow <8: Indica necesidad de intubación 1
Tiempo de Evolución (Clasificación Pronóstica)
- Hiperagudo (<7 días desde ictericia a encefalopatía): Mejor pronóstico, supervivencia 36% sin trasplante 7
- Agudo (8-28 días): Supervivencia 7% sin trasplante 7
- Subagudo (4-12 semanas): Supervivencia 14% sin trasplante 7
- Fulminante clásico: Encefalopatía dentro de 15 días del inicio de ictericia 1
Marcadores Etiológicos Obligatorios
Según las guías de 2020, en todo paciente con fallo hepático agudo severo se debe determinar 1:
Estudios Virales
- Hepatitis A: IgM anti-VHA
- Hepatitis B: HBsAg y anti-HBc IgM
- Hepatitis E: Anti-HEV IgM y PCR cuantitativo (especialmente relevante en sobreinfección)
- Hepatitis C: ARN-VHC si hay sospecha
- Virus herpes simple: Si hay fiebre, considerar PCR y tratamiento empírico con aciclovir 1
Estudios Toxicológicos
- Nivel sérico de paracetamol/acetaminofén: Obligatorio en todos los casos
- Toxinas urinarias: Anfetaminas, cocaína
- Historia de medicamentos: Incluyendo medicamentos de venta libre y herbales
Estudios de Imagen
- Ecografía Doppler hepática: Evaluar permeabilidad vascular, síndrome de Budd-Chiari
- Ecocardiografía: Evaluar función cardíaca derecha e izquierda, estado hemodinámico 1
Marcadores Específicos por Etiología
Enfermedad de Wilson (Presentación Fulminante)
Patrón característico 8:
- Anemia hemolítica Coombs-negativa con hemólisis intravascular aguda
- Transaminasas modestamente elevadas (típicamente <2,000 UI/L)
- Fosfatasa alcalina normal o marcadamente baja (típicamente <40 UI/L)
- Ratio fosfatasa alcalina/bilirrubina total <2 (fosfatasa en UI/L, bilirrubina en mg/dL)
- Coagulopatía refractaria a vitamina K parenteral
- Progresión rápida a insuficiencia renal
- Relación mujer:hombre de 2:1
Hepatitis Autoinmune Aguda Severa
- AST >10 veces el límite superior normal al inicio 4
- Hipergammaglobulinemia e IgG elevada
- Autoanticuerpos positivos: ANA, anti-músculo liso (>1/80) en tipo 1; anti-LKM 1 en tipo 2 4
- Puede presentarse con características atípicas o seronegativos en fase aguda
Scores Pronósticos Validados
Criterios de King's College (Más Utilizados)
Para toxicidad por paracetamol 1:
- pH arterial <7.3, O
- TP >100 segundos + creatinina >300 μmol/L + encefalopatía grado 3-4
Para otras etiologías 1:
- TP >100 segundos (INR >6.5), O
- Cualquier combinación de 3 de los siguientes:
- Edad <10 o >40 años
- Etiología no-A, no-B, halotano, o idiosincrásica
- Duración de ictericia >7 días antes de encefalopatía
- TP >50 segundos (INR >3.5)
- Bilirrubina >300 μmol/L
Score MELD
- Valores más altos en grupo de fallecidos vs. supervivientes 3
- Correlación positiva con niveles de TNF-α 3
- Especialmente útil en pacientes con encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal
Marcadores de Falla Multiorgánica
Sistema Nervioso Central
- Sodio sérico: Mantener entre 140-145 mmol/L 1
- Doppler transcraneal: Monitoreo no invasivo de hipertensión intracraneal
Sistema Renal
- Síndrome hepatorrenal: Presente en casos graves, asociado con peor pronóstico 3
- Indicación de terapia de reemplazo renal
Sistema Cardiovascular
- Necesidad de vasopresores: Factor pronóstico independiente 1
- Norepinefrina: Vasopresor de primera línea para hipotensión refractaria 1
Sistema Hematológico
- Plaquetas: Monitoreo de trombocitopenia
- Evitar corrección rutinaria de coagulopatía excepto en sangrado activo o procedimientos
Caveat Clínico Importante
La ausencia de elevaciones marcadas de transaminasas NO excluye fallo hepático fulminante grave. En la enfermedad de Wilson fulminante, las transaminasas pueden ser <2,000 UI/L a pesar de necrosis hepática masiva 8. La combinación de coagulopatía severa + encefalopatía + hiperbilirrubinemia con transaminasas "modestas" debe alertar sobre Wilson o isquemia hepática.
Monitoreo Continuo Requerido
Una vez establecido el diagnóstico 1:
- Encefalopatía: Evaluación frecuente, cada hora si es progresiva
- Glucemia: Cada 2 horas mínimo
- Gases arteriales y lactato: Seriados
- Coagulación: TP/INR diario o más frecuente
- Función renal: Diaria
- Sodio sérico: Mantener estrictamente 140-145 mmol/L
El contacto temprano con unidad de trasplante es mandatorio en todos los casos de fallo hepático agudo severo (TP <50%) 1.