How should I select the appropriate antiplatelet agent for a patient?

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Selección de Antiagregante Plaquetario

En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), utiliza ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) o prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg diario) sobre aspirina; en enfermedad coronaria estable con ICP, utiliza clopidogrel (600 mg dosis de carga, 75 mg diario) sobre aspirina. 1

Algoritmo de Selección Basado en Presentación Clínica

Para Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Primera línea - Inhibidores P2Y12 potentes:

  • Ticagrelor es la opción preferida para todos los pacientes con SCA, independientemente de la estrategia de tratamiento (invasiva o conservadora), incluyendo aquellos pretratados con clopidogrel 1

    • Dosis: 180 mg carga, luego 90 mg dos veces al día
    • Ventaja: Puede usarse sin conocer la anatomía coronaria
    • Contraindicación absoluta: hemorragia intracraneal previa o sangrado activo

  • Prasugrel está recomendado específicamente para:

    • Pacientes con IAMSEST o IAMCEST sometidos a ICP que NO han recibido inhibidor P2Y12 previamente 1
    • Dosis: 60 mg carga, luego 10 mg diario
    • NO administrar prasugrel en SCASEST cuando la anatomía coronaria es desconocida 1
    • Contraindicaciones: hemorragia intracraneal previa, alto riesgo de sangrado potencialmente mortal
    • NO usar prasugrel en pacientes con SCA manejados médicamente sin ICP 1

Segunda línea - Cuando los potentes están contraindicados:

  • Clopidogrel (600 mg carga, 75 mg diario) solo cuando ticagrelor o prasugrel están contraindicados, incluyendo:
    • Hemorragia intracraneal previa
    • Indicación de anticoagulación oral concomitante
    • Riesgo de sangrado que supera el beneficio isquémico 1

Para Enfermedad Coronaria Estable con ICP

Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 por defecto:

  • Dosis: 600 mg carga, luego 75 mg diario sobre aspirina 1
  • Esta es la estrategia estándar para enfermedad coronaria estable sometida a implante de stent coronario

Casos Especiales que Modifican la Selección

Pacientes con anticoagulación oral:

  • Usa clopidogrel (no ticagrelor ni prasugrel) debido al riesgo de sangrado 2-3 veces mayor con triple terapia 1
  • Limita la triple terapia a máximo 6 meses o elimínala después del alta hospitalaria

IAMCEST con trombolisis:

  • Usa clopidogrel 300 mg carga en menores de 75 años (75 mg diario de mantenimiento) sobre aspirina 1

Pacientes ancianos:

  • Considera clopidogrel como alternativa segura y efectiva a ticagrelor en aquellos con riesgo aumentado de sangrado 2

Evaluación del Riesgo para Guiar la Decisión

La selección debe basarse en la evaluación del riesgo isquémico versus riesgo hemorrágico 1, 3:

Prioriza el riesgo de sangrado cuando ambos riesgos coexisten, ya que el riesgo hemorrágico es más prevalente (20-40% de pacientes) y más modificable que el riesgo isquémico 3

Herramientas de estratificación:

  • PRECISE-DAPT ≥25 indica alto riesgo de sangrado 1
  • ARC-HBR para identificar pacientes de alto riesgo hemorrágico 4

Cuando el riesgo de sangrado es alto:

  • En SCA: Prefiere clopidogrel sobre ticagrelor/prasugrel
  • Considera acortar duración de DAPT a 6 meses en lugar de 12 1

Cuando el riesgo isquémico es alto (sin alto riesgo hemorrágico):

  • Mantén ticagrelor o prasugrel en SCA
  • Considera prolongar DAPT más allá de 12 meses 1

Consideraciones Farmacológicas Clave

Prasugrel vs Ticagrelor en SCA:

  • Evidencia reciente sugiere que prasugrel puede ser preferido sobre ticagrelor para resultados isquémicos en SCA 4
  • Ambos muestran mayor inhibición plaquetaria y eficacia superior comparado con clopidogrel, pero con mayor riesgo de sangrado 5

Ventaja de ticagrelor:

  • No requiere conocer anatomía coronaria antes de administrar
  • Puede usarse en estrategia conservadora o invasiva

Ventaja de prasugrel:

  • Posiblemente mejores resultados isquémicos en SCA con ICP 4
  • Dosificación una vez al día (mejor adherencia)

Trampas Comunes a Evitar

  1. No uses prasugrel si no conoces la anatomía coronaria en SCASEST - esto es una contraindicación específica 1

  2. No uses prasugrel en pacientes con SCA manejados médicamente sin ICP - no está recomendado 1

  3. No olvides cambiar de clopidogrel a ticagrelor tempranamente en pacientes con SCA hospitalizados que fueron pretratados con clopidogrel (180 mg carga de ticagrelor independientemente del timing de clopidogrel) 1

  4. No uses inhibidores P2Y12 potentes en pacientes con indicación de anticoagulación oral - aumenta el sangrado 2-3 veces; usa clopidogrel 1

  5. Siempre combina con aspirina en dosis baja (75-100 mg diarios) para minimizar sangrado 1

  6. Siempre prescribe inhibidor de bomba de protones (IBP) con DAPT para reducir sangrado gastrointestinal 1

References

4
Research

Personalized Antithrombotic Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review of Risk-Stratified Approaches.

Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 2026

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