How should tinnitus be evaluated and managed in patients with sleep‑disordered breathing, especially when audiometry is normal, and which sleep parameters best predict tinnitus risk?

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Avaliação e Manejo do Zumbido em Pacientes com Distúrbios Respiratórios do Sono

1. Importância da Correlação entre Zumbido e Distúrbios Respiratórios do Sono

A correlação entre zumbido e distúrbios respiratórios do sono é clinicamente significativa porque a apneia obstrutiva do sono (AOS) está associada a maior prevalência de zumbido, pior qualidade de sono e maior impacto funcional, mesmo em pacientes com limiares auditivos similares.

Estudos recentes demonstram que:

  • Pacientes com AOS e zumbido apresentam eficiência do sono significativamente maior (86,23% vs 81,27%) e maior sonolência diurna (Escala de Sonolência de Epworth: 8,50 vs 5,15) comparados a pacientes com AOS sem zumbido 1
  • Em pacientes com AOS relacionada ao sono REM, a eficiência do sono foi ainda mais elevada no grupo com zumbido (90,55% vs 78,13%) 1
  • Mais de dois terços dos pacientes com zumbido apresentam distúrbios do sono como comorbidade, incluindo 18 casos de insônia, 11 casos de AOS e 4 casos de síndrome das pernas inquietas em uma coorte de 39 pacientes 2

Mecanismos Fisiopatológicos

A AOS causa hipóxia intermitente crônica e dessaturação recorrente de oxigênio, afetando as funções coclear e vestibular 1. Durante o sono REM, o tônus muscular das vias aéreas superiores diminui ainda mais, aumentando o risco de complicações cardiovasculares 1.

Armadilha Clínica Importante

Atenção: O uso de medicações que afetam o sono foi significativamente maior em pacientes com zumbido (44,4% em AOS geral e 54,4% em AOS-REM) versus pacientes sem zumbido (16,7% e 28,6%, respectivamente) 1. Isso sugere que parâmetros subjetivos podem ser mais relevantes que parâmetros objetivos na relação zumbido-AOS.

2. Explicação do Zumbido com Audiometria Convencional Normal em Pacientes com Distúrbios Respiratórios do Sono

O zumbido em pacientes com AOS e audiometria normal resulta de hiperatividade cortical e alterações neuroplásticas induzidas por hipóxia intermitente, fragmentação do sono e hiperexcitação neural, que não são detectadas pela audiometria tonal convencional.

Mecanismos Neurais Específicos

  • Padrão neurondinâmico hierárquico: Pacientes com zumbido exibem hiperexcitação típica nas regiões temporais durante relaxamento pré-sono, que se redistribui para o córtex pré-frontal durante os estágios do sono e se estende para regiões parieto-occipitais mais amplas durante o sono REM 3
  • A hiperexcitação cortical persiste através de todo o ciclo sono-vigília, representando um mecanismo central de disrupção do sono 3
  • Alterações na arquitetura do sono: Redução das fases de sono profundo e REM, aumento do índice de despertares 2

Limitações da Audiometria Convencional

A audiometria tonal padrão avalia apenas limiares auditivos em frequências específicas (250-8000 Hz), mas não detecta:

  • Disfunção coclear sutil induzida por hipóxia
  • Alterações no processamento auditivo central
  • Hiperatividade neural nas vias auditivas
  • Dano às células ciliadas externas em frequências ultra-altas

Avaliação Recomendada

Para pacientes com zumbido e audiometria normal, realize avaliação abrangente incluindo 4:

  • História direcionada para identificar AOS (ronco habitual, apneias testemunhadas, sonolência diurna excessiva, cefaleia matinal)
  • Exame físico focado: circunferência cervical, retrognatia/micrognatia, macroglossia, hipertrofia tonsilar
  • Polissonografia para diagnóstico definitivo de AOS 5
  • Avaliação da gravidade do zumbido (Tinnitus Handicap Inventory)
  • Questionários de sono (Pittsburgh Sleep Quality Index, Epworth Sleepiness Scale)

3. Impacto do Tratamento Eficaz dos Distúrbios Respiratórios do Sono na Redução do Zumbido

O tratamento eficaz da AOS com CPAP pode potencialmente reduzir a intensidade e o impacto funcional do zumbido, embora a evidência atual seja limitada e os resultados permaneçam inconclusivos.

Evidência Disponível

  • Estudo de 2024: "Se a terapia com CPAP é útil na redução dos sintomas do zumbido não pôde ser determinado conclusivamente, mas merece maior atenção" 2
  • A duração do zumbido correlacionou-se com a gravidade da AOS (p=0,026), sugerindo relação temporal 2
  • Pacientes com comorbidades do sono apresentaram maior gravidade do zumbido, maiores escores PSQI e maior peso corporal 2

Abordagem Terapêutica Recomendada

Para pacientes com zumbido e AOS confirmada, implemente tratamento multimodal 4, 5:

  1. Tratamento da AOS (primeira linha):

    • CPAP é recomendado para AOS moderada a grave (IAH ≥15 eventos/h) 6
    • Considere CPAP para AOS leve com sintomas proeminentes ou comorbidades 6
    • Titulação de pressão antes de iniciar terapia 6
    • Seguimento estruturado: 1 semana, 1 mês, 3 meses, depois a cada 6-12 meses 6

  2. Manejo Concomitante do Zumbido 4:

    • Educação e aconselhamento sobre estratégias de manejo (recomendação forte)
    • Terapia cognitivo-comportamental para zumbido persistente e incômodo (recomendação forte)
    • Terapia sonora pode ser recomendada (recomendação fraca)
    • Avaliação de aparelho auditivo se houver perda auditiva associada (recomendação forte)

  3. Intervenções de Estilo de Vida 6:

    • Controle dietético e manejo de peso (estratégia escalonada baseada no IMC)
    • Evitar álcool e tabagismo
    • Uso cauteloso de sedativos-hipnóticos
    • Higiene do sono e atividade física regular

Armadilha Clínica Crítica

Não prescreva antidepressivos, anticonvulsivantes, ansiolíticos ou medicações intratimpânicas rotineiramente como indicação primária para tratar zumbido persistente e incômodo 4. A evidência não suporta seu uso rotineiro.

4. Parâmetros Preditivos de Risco de Zumbido em Pacientes com AOS

A gravidade da AOS medida apenas pelo IAH é insuficiente para estimar o risco de zumbido; parâmetros como carga hipóxica, fragmentação do sono, arquitetura do sono e características específicas do sono REM são mais relevantes para predição de risco.

Evidência de Parâmetros Preditivos Superiores

Modelo de machine learning de 2025 identificou os três preditores mais influentes de zumbido clinicamente significativo (THI ≥38) 7:

  1. Gravidade da perda auditiva (mais importante)
  2. Idade
  3. Distúrbio do sono

O modelo Random Forest alcançou AUC de 0,977 no conjunto de validação, com acurácia de 0,923 7.

Parâmetros Polissonográficos Relevantes

Além do IAH, avalie 1, 2, 8:

  • Carga hipóxica: Saturação mínima de oxigênio durante a noite, tempo com SpO2 <90%
  • Fragmentação do sono: Índice de despertares, eficiência do sono
  • Arquitetura do sono: Proporção de sono REM e sono profundo versus estágios 1+2
  • AOS relacionada ao sono REM: Pacientes com AOS-REM e zumbido apresentam eficiência de sono significativamente maior (90,55% vs 78,13%) 1
  • Movimentos de pernas: Embora não estatisticamente significativo, foi maior no grupo com zumbido 8

Fatores Não-Auditivos Críticos

Estudo de 2024 demonstrou correlação moderada positiva entre escore THI e escore PHQ-9 (rs = 0,50, p < 0,001) 8. Após ajuste para AOS:

  • Depressão associou-se fortemente com THI Grau 3-5 (OR = 8,68)
  • PSQI >13 associou-se com depressão (OR 7,06, p = 0,018)
  • THI >47 associou-se com depressão (OR 7,43, p = 0,002) 8

Algoritmo de Avaliação de Risco

Para estimar risco de zumbido em pacientes com AOS, avalie sistematicamente:

  1. Parâmetros polissonográficos:

    • IAH (classificação de gravidade)
    • Saturação mínima de oxigênio noturna
    • Índice de dessaturação de oxigênio
    • Índice de despertares
    • Eficiência do sono
    • Proporção de sono REM e sono profundo
    • IAH específico do sono REM

  2. Fatores auditivos:

    • Audiometria tonal (considere audiometria de altas frequências se normal)
    • Lateralidade do zumbido
    • Duração do zumbido (≥6 meses)

  3. Fatores psicológicos e qualidade de vida:

    • Rastreio de depressão (PHQ-9)
    • Qualidade do sono (PSQI)
    • Sonolência diurna (ESS)
    • Impacto do zumbido (THI)
    • Estresse crônico

  4. Comorbidades:

    • Obesidade (IMC, circunferência cervical)
    • Hipertensão
    • Diabetes tipo 2
    • Doença cardiovascular

Recomendação de Rastreio

Realize rastreio de sono em todos os pacientes com zumbido que apresentem 2:

  • Gravidade aumentada do zumbido
  • Sintomas sugestivos de AOS (ronco, apneias testemunhadas, sonolência diurna)
  • Comorbidades cardiovasculares ou metabólicas
  • Má qualidade de sono relatada

A polissonografia é o padrão-ouro para diagnóstico de AOS 5, 6. Para casos não complicados de AOS moderada a grave clinicamente suspeita, teste domiciliar de apneia do sono (HSAT) pode ser usado, mas não deve ser usado para excluir AOS 5, 6.

Consideração Final sobre Índices Emergentes

Índices emergentes como HB (hypoxic burden) e SBII podem ser considerados ao avaliar riscos cardiovasculares e de comorbidades 6, embora a evidência específica para predição de zumbido ainda seja limitada.

References

2
Research

[Sleep disorders in patients with chronic tinnitus].

Laryngo- rhino- otologie, 2024

4
Guideline

clinical practice guideline: tinnitus executive summary.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2014

5
Guideline

clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an american academy of sleep medicine clinical practice guideline.

Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 2017

6
Research

[Guidelines for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults (2025)].

Zhonghua jie he he hu xi za zhi = Zhonghua jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases, 2026

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